摘要：炙甘草汤出自《伤寒论》，现代多用于心脏方面疾病，如心律失常、心肌炎、心功能衰竭等。然《外台秘要》载炙甘草汤“治肺痿涎唾多，心中温温液液者”。本文介绍运用炙甘草汤治疗肺系疾病，取得较好疗效，为晚期肺系疾病的中医治疗提供新的思路。
关键词：炙甘草汤；肺痿；中医药疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.027
中图分类号：R259.63 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）01-0118-03
Experience in Applying Zhigancao Decoction in Treatment of Respiratory Diseases
SUN Xue-song1， LIU Ke-xin2
1. South Branch of Guang’anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 102600， China；
2. Beijing Electric Power Hospital， Beijing 100073， China
Abstract： Zhigancao Decoction is from Shang Han Lun， which is widely used to treat cardiovascular diseases nowadays， such as arrhythmia， myocarditis， heart failure and so on. Moreover， according to records in Wai Tai Mi Yao： Zhigancao Decoction can also be used to treat lung “atrophy”. This article introduced application of Zhigancao Decoction in treating respiratory diseases with good efficacy， which could provide new ideas for the TCM treatment of advanced respiratory diseases.
Keywords： Zhigancao Decoction； lung “atrophy”； TCM therapy
炙甘草汤又名复脉汤，原方出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。现代临床多用于心脏方面疾病，如心律失常、心肌炎、心功能衰竭等情况。但在《外台秘要》中，载有炙甘草汤“治肺痿涎唾多，心中温温液液者”，《千金翼方》亦有炙甘草汤“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”。据此，笔者临证运用炙甘草汤治疗肺系疾病中症见虚劳不足，尤其阴虚有热者，取得较好疗效。兹介绍如下。
1 支气管扩张合并咯血
案例1：患者，女，72岁，2015年12月8日就診。20余年前，患者受凉后出现咳嗽，咯痰，伴咯血，在外院诊断为支气管扩张合并咯血，给予抗感染、止血后症状好转，但每于受凉或劳累后出现咯血，经治疗可好转，近年来咯血发作频繁。诊见：咳嗽，咯痰、色黄白相间、夹杂血块或血丝，乏力，心悸、劳则加重，口干，渴欲饮水，舌偏红，苔少，脉虚数。胸部CT示：双肺血管支气管束粗乱，可见多发大小不等的柱状及囊状扩张的支气管影，管壁增厚，部分呈蜂
通讯作者：刘克新，E-mail：dlyywyj@sina.com
窝状改变，边缘模糊。辨证：气阴两虚，虚热迫血妄行。治法：益气养阴、清热止血。方以炙甘草汤加味：炙甘草20 g，党参15 g，干姜15 g，桂枝15 g，麦冬15 g，生地黄15 g，麻仁10 g，大枣10，阿胶（烊）12 g，白及15 g，茜草12 g，清半夏10 g。每日1剂，水煎服。患者服药2剂后咯血即止，7剂后咳嗽、咯痰、心悸、乏力明显减轻，体力显著好转。后予炙甘草汤加止血化痰之品继服20余剂后，患者未再咯血，偶咯少量痰，体力精神状态俱佳。
按：支气管扩张是指各种原因导致支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，临床表现为反复咳嗽、咯痰，间断咯血，病情迁延多年不愈，最终导致呼吸功能障碍。本案患者高龄、病程长、反复咯血多年，导致气血两亏，久病伤阴，阴虚内热，致乏力，心悸、劳则加重，中医辨证属虚劳肺痿，治以炙甘草汤加味。方中炙甘草、党参、大枣补中健脾；干姜、桂枝温阳益气；麦冬、生地黄养阴润肺、清解虚热；阿胶养血止血；白及、茜草增强止血之力；清半夏燥湿化痰；麻仁润肠通便，给邪以出路。全方气血双补，扶正祛邪，具有攻补兼施的作用。
2 特发性肺间质纤维化
案例2：患者，男，70岁，2016年2月16日就诊。特发性肺间质纤维化3年余，长期口服乙酰半胱氨酸胶囊及百令胶囊。诊见：咳嗽，吐较多痰涎，动则气短乏力，口干，夜间多饮水，舌淡红，苔薄白、中部剥，脉虚浮数。肺部高分辨CT示：双肺支气管血管束粗乱，扭曲，双肺胸膜下可见细网格影、蜂窝影，双肺局部牵拉性支气管扩张。辨证：肺肾两虚，虚阳上浮。治法：肺肾双补、填精潜阳。方以炙甘草汤加味：炙甘草20 g，党参15 g，干姜15 g，桂枝15 g，麦冬15 g，生地黄15 g，麻仁10 g，大枣10 g，阿胶（烊）12 g，紫石英（先煎）20 g，牡蛎（先煎）30 g，石斛15 g，黄精15 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，痰涎减少，口干夜饮情况减轻，体力较前好转。守方治疗9月余。患者时有咳嗽，可从事简单家务，生活基本不受影响。
按：特发性肺纤维化属肺系难治疾病之一，临床表现为渐进加重的呼吸困难，伴限制性通气功能障碍和气体交换障碍，导致低氧血症甚至呼吸衰竭，西医尚无有效治疗药物。中医对本病的认识一向存在争议，主要是肺痹、肺痿之争，多数医家认为疾病的不同时期存在不同病机，主要病机不外虚实夹杂，本虚标实，肺虚、肾虚为本，痰浊瘀血为标[1-2]。笔者认为，本病应属肺痿，一是症状表现为渐进的呼吸困难，部分患者确有咳唾涎沫表现，正如本案患者；二是本病从病理解剖上表现为肺间质结构增生，多种细胞浸润，弹性丧失，正常肺泡结构破坏，出现间质纤维化和蜂窝肺，其形态特点与中医“肺热叶焦”相类。本案患者主要症状表现为气短乏力，肺部CT以蜂窝肺为主。故以肺痿论治，炙甘草汤阴阳双补、益气养血、滋养肺叶，同时考虑其久病伤阴，久病及肾，方中加石斛、黄精以填补肾阴；又肾精亏虚，阴不潜阳，致气机逆乱上犯做喘，故加紫石英、牡蛎重镇纳气以定喘。
3 重度慢性阻塞性肺疾病
案例3：患者，男，78岁，2016年3月10日就诊。反复咳喘30余年，曾诊断为慢性阻塞性肺疾病10余年，每因劳累受凉后加重。诊见：喘促气短、动则加重，心烦，夜寐不安，舌淡红，苔少，脉虚数。胸部CT示：胸廓桶状，肺野透过度增高，双肺可见多发大小不等的肺大泡及索条影，双肺血管支气管束增多、粗乱，扭曲。辨证：气血阴阳俱虚。治法：峻补真阴真阳。方以炙甘草汤加味：炙甘草18 g，党参15 g，干姜15 g，桂枝15 g，麦冬15 g，生地黄15 g，麻仁10 g，大枣10，阿胶15 g，紫石英（先煎）20 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者气短有所减轻，夜间睡眠改善。守方继服30余剂后，症状明显减轻，生活质量明显改善。
按：慢性阻塞性肺疾病多见于久咳久喘之后，严重影响患者的生活质量。中医认为，本病为本虚标实之证，治疗主要以补肺健脾益肾为本，兼以祛痰化瘀。笔者认为，本病后期出现肺气肿、肺大泡等肺脏组织结构明显改变当属肺叶枯萎，萎废不用，属虚劳肺痿，故治以炙甘草汤峻补阴阳。本案因久咳久喘，肾精亏虚，真阳上亢，故酌情加紫石英等重镇之品潜阳入肾，纳气定喘，使肺得濡养，气机调畅，而诸症自平。
4 讨论
以上3例患者，西医诊断分别为肺间质纤维化、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病，均属结构性肺病，或支气管结构发生明显改变，或肺实质发生明显病变。与中医肺叶焦枯、萎废不用的特征相类。临床症状可见共同特征：乏力、气短、不同程度呼吸困难，均表现为劳则加重，符合中医虚劳病诊断特点。同时多伴有或口干口渴、或心烦不安、或夜间不寐等阴虚内热表现。在舌苔脉象方面，有苔少、或花剥及脉虚数特点。综合症状及舌脉特点，以上患者中医诊断均符合“虚劳肺痿”标准。
肺痿首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病”及“热在上焦者，因咳为肺痿……或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之”。提出了因邪热伤阴或因误治（汗、吐、下等），重亡津液导致肺阴亏损，气不化津，肺失濡养，导致肺叶萎弱不用，肺叶萎废而又不能制约津液，故出现或咳唾涎沫，或小便数。后世医家又进一步发挥，如陈实功《外科正宗·肺痈门》“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候转为肺痿”，提出久病咳喘、咯痰咯血等慢性肺病日久可发展成肺痿。汪昂《医方集解》提出了燥邪所致肺痿的病机，“肺痿者，肺气虚惫而肺叶枯萎，此乃清燥之甚，如秋树之枯叶，非由火热而肺枯。反多唾者，肺燥之甚，不能复受津液，则胃气之上蒸者，皆化痰涎而已，痰涎积于膻中，津液不复流布，故心中温温液液”，认为肺气本虚，秋燥伤肺，而致肺叶枯萎，不能敷布津液而致肺痿。徐灵胎《伤风难治论》指出：“伤风由皮毛入于肺，肺为娇脏，太寒则风气凝而不出，太热则火灼肺而动血，太润则生痰饮，太燥则伤津液，太泄则汗出而阳虚，太涩则气闭而郁结。并有视为微疾，不避风寒，不慎饮食，经年累月，病机日深，或成血证，或成肺痿，或成哮喘，或成怯弱，比比皆然。”认为六淫太过，经年累月，终成肺痿，提示病邪犯肺日久，终至肺痿。
综观各医家所论，可见外感六淫之邪，或内伤久咳久喘，或失治误治，津液亏虚，肺叶焦枯，萎弱不用，而致肺痿。据此，支气管扩张、肺间质纤维化、慢性阻塞性肺疾病等多种呼吸系统疾病发展致终末期阶段，均可从肺痿论治。
炙甘草汤虽为“心动悸，脉结代者”而设，但后世医家又有发挥，如成无己《注解伤寒论》载炙甘草汤“益虚补血气而复脉”，认为炙甘草汤有气血双补之效。柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》指出本方以“生地黄为君、麦冬为臣、炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学之滋阴一路也”。田宗汉《医寄伏阴论》也认为本方是“滋阴之祖方”。由此可见，炙甘草汤具有益气滋阴、通阳复脉之功，可治阴阳气血虚弱，故本方之峻补阴阳的作用可推而广之，用治虚劳肺痿。
笔者遵从先贤论述，结合自身临床实践，应用炙甘草汤治疗多种肺系疾病后期阶段，其证候呈邪少虚多特点，按照虚劳肺痿论治，取得较好疗效。望抛砖引玉，为晚期肺系疾病的中医治疗提供新的思路。
參考文献：
[1] 杨淦，张先元，曹栀，等.特发性肺纤维化与肺痹、肺萎关系浅析[J].亚太传统医药，2015，11（2）：52-53.
[2] 姜良铎，张晓梅，肖培新.特发性肺间质纤维化的病因病机探讨[J].中华中医药杂志，2008，23（11）：984-986.
（收稿日期：2016-12-14）
（修回日期：2017-03-09；编辑：梅智胜）