[摘要]目的：观察应用经皮上睑提肌缩短术矫治上睑下垂的临床效果。方法：应用经皮入路上睑提肌缩短术治疗上睑下垂27例（52眼），术后对临床效果进行随访观察。结果：经平均6个月（6～24个月）随访，其中早期轻度睑裂闭合不全10例，经1～2月保守治疗后完全恢复，矫治不足1例（1眼），3个月后经再次手术后矫正。术后远期（3个月以上）疗效良好，睑裂高度矫正至正常，重睑皱襞自然，弧形流畅。结论：经皮上睑提肌缩短术治疗轻中度上睑下垂，具有手术野暴露清楚、操作方便、下垂矫正效果可靠及美容效果良好等诸多优点，是治疗轻中度上睑下垂的首选方法。
[关键词]上睑提肌缩短术；上睑下垂；经皮入路
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）07-1078-02
Treatment of blepharoptosis of upper lid with shortening levator palpebrae superioris via skin incision
LI Chang-gen1,LI Xiao-jun1,HU Xiu-mei2
(Shenzhen People"s Hospital：1.Department of Plastic Surgery；2.Department of Emergency，Shenzhen 518020,Guangdong, China)
Abstract:ObjectiveTo observe the clinical outcomes of blepharoptosis of upper lid with shortening levator palpebrae superioris via skin incision.Methods27 patients（52 eyes） with blepharoptosis of upper lid were applied to shortening levator palpebrae superioris via skin incision. The clinical outcomes were observed after the treatment. Results After following up 6 months to 2 years, 1 case（1 eye）was undercorrected and 10 cases was hypophasis. The effect on function and shape was satisfied 3 months after operation. ConclusionShortening levator palpebrae superioris via skin incision is a very effective、preferred method for treating slight and moderate blepharoptosis of upper lid.
Key words:shortening levator palpebrae superioris;blepharoptosis of upper lid;via skin incision
上睑下垂是一种常见的眼睑疾病，包括先天性上睑下垂和后天性上睑下垂，前者主要是由于上睑提肌发育不全，或支配它的神经发育异常、功能不全所致；后者包括外伤性、医源性、机械性等。其不仅影响患者容貌，而且阻挡视线，影响患者生活，甚至造成一定的心理负担，对小儿还会影响视力的发育而造成弱视。治疗上睑下垂的手术方法众多，自2003年6月～2007年12月，我们应用经皮入路的上睑提肌缩短术矫治轻、中度上睑下垂共27例（52眼），取得了良好效果，报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料：本组共27例（男11例，女16例），年龄16～25岁，平均20岁，门诊24例，住院3例。单侧上睑下垂2例，双侧上睑下垂25例；先天性上睑下垂26例，重睑术后上睑下垂1例；下垂量为2mm者1例，2.5～4mm者26例；上睑提肌肌力5～8mm。
1.2 手术方法
1.2.1术前上睑功能测定：手术前正确判断上睑下垂的性质、类型、程度，准确测定上睑提肌的肌力，同时注意检查上直肌功能和上睑有无迟滞现象。根据以上检查结果选择手术方法。本组选择以经皮入路的上睑提肌缩短术矫治上睑提肌肌力在5mm以上、下垂量为2～4mm的轻中度上睑下垂。
2.2 术前设计：单侧上睑下垂者，按健侧上睑皱襞高度和弧度设计患侧上睑皱襞线，如健侧为单睑或双侧上睑下垂者，则两眼同时设计重睑皱襞线，距睑缘5～6mm，以亚甲蓝标记切口线。
2.3 手术步骤：红霉素眼膏涂抹眼内，以保护眼球。1%利多卡因局部浸润，按设计切口线切开皮肤、皮下，剪除切口下方睑板前眼轮匝肌及部分脂肪，显露睑板和上睑提肌腱膜附着处，将眶隔打开，切除脱出脂肪，充分显露上睑提肌。于上睑提肌腱膜内中外处缝合3针牵引线，并于上睑提肌腱膜和睑板前附着处之间注射少量生理盐水，使两者易于分离，仔细将上睑提肌腱膜从睑板上分离，直至睑板上缘，切断Müller肌于睑板上缘的附着点，并切断内角和外角，于腱膜前方向上分离，至上横韧带，于Müller肌和睑结膜之间注射少量生理盐水，使两者分离，从而易于剥离，在此二者之间分离至所需高度，注意勿将睑结膜分破。根据肌肉弹性和下垂程度，估计上睑提肌所需缩短的量，并用亚甲蓝标记，在标记线的内中外三点用0号丝线做褥式缝合，将上睑提肌固定于睑板中上1/3交界处，缝线先打活结，嘱患者平视，观察上睑上提的高度和弧度，如不满意，可通过调整上睑提肌缩短量、缝线穿过睑板的高度和缝线结扎的松紧度，直至满意，切除多于肌肉，皮肤切口用6-0尼龙线按重睑成形术缝合。术后适度加压包扎48h。拆除包扎后，如发现眼睑闭合不全，则持续应用眼药水和眼膏保护眼球。术后5～7天拆线。
2结果
经平均6个月（6～24个月）随访，其中早期轻度睑裂闭合不全10例，经1～2月保守治疗后完全恢复，未影响手术效果，矫治不足1例（1眼），3个月后经再次手术后矫正。术后远期（3个月以上）疗效良好，睑裂高度矫正至正常，重睑皱襞自然，弧形流畅。
3讨论
3.1 手术适应证的选择：治疗上睑下垂的手术方法众多，包括上睑提肌松解术、睑板－结膜部分切除术、上睑提肌缩短术、额肌悬吊术等，术者可根据患者上睑下垂的性质、类型、下垂程度及上睑提肌肌力和额肌的情况，结合自己的技术优势，选择不同的手术方法。本组27例均采用上睑提肌缩短术，此法主要适用于上睑提肌肌力在5mm以上的先天性、医源性、老年性等各种轻、中度上睑下垂。该术式采用原上睑提肌做为提上睑的动力，未改变睑板上提的方向，完全符合生理要求，且下垂矫正效果可靠，术后重睑皱襞自然，弧形流畅。经皮入路则解剖清楚、手术野暴露良好、操作方便等诸多优点。但对于上睑提肌功能极差，甚至完全无功能者，不宜选择此方法。
3.2 术前检查：术前检查是手术成功的第一步，准确判断上睑下垂的性质、类型、程度以及上睑提肌的肌力，是选择手术方法的重要依据，同时也为估计手术难度、手术效果和预测可能出现的并发症提供了依据。尤其是上睑提肌肌力的测定更是能否选择上睑提肌缩短术的重要根据，在测定时，用手指于眶上垂直向后压住眉毛，切勿向上或向下压，以免阻碍上睑的运动，从而影响检查的准确性。如果未能摒除额肌的因素而过高地评估上睑提肌的肌力，错误地选择上睑提肌缩短术，结果是达不到预测的手术效果而导致手术失败。
3.3 并发症的处理：任何手术方法均存在出现手术并发症的可能，我们通过对这些病例的总结，体会到：①矫正不足：主要与三个因素有关：其一，术前对下垂量或上睑提肌肌力的测量有误，导致手术方法选择不当；其二，术中采用利多卡因或含肾上腺素的利多卡因对上睑提肌和Müller肌进行“水分离”，从而影响了术中对其肌力的判断，笔者在术中采用生理盐水进行“水分离”，避免了这种可能性；其三，上睑提肌在睑板上的固定缝线松脱；其四，上睑提肌缩短量不够；本组共出现矫治不足1例（1眼），考虑为患者自行上睑按摩导致上睑提肌在睑板上的固定缝线松脱所致，术后3个月经再次手术后矫正，证实为缝线松脱所致。②矫正过度，睑裂闭合不全：此二者往往伴随出现，是由于上睑提肌缩短过量所致。现在普遍认为下垂矫正以矫枉过正1mm效果最佳，所以早期轻度的矫正过度和睑裂闭合不全，不必急于手术处理，可嘱患者持续用眼膏和眼药水保护眼球，每日用手指向下轻柔按摩患眼上睑，常可自行恢复。如保守治疗无效或严重的矫枉过正和睑裂闭合不全，则需尽早再次手术治疗。③重睑外观不佳：主要包括重睑过宽和臃肿。笔者认为，对上睑下垂的切口设计，以较单纯重睑成形术低1mm为宜，术中仔细保护真皮下血管网，保留睑板前薄层结缔组织，切除疝出的眶隔脂肪，切口下方睑板前眼轮匝肌完全去除，这样既避免了上睑臃肿，又避免了因组织去除过多、切口下缘皮肤与睑板直接粘连而致重睑呆板、矫揉造作之感。
总之，经皮上睑提肌缩短术治疗轻、中度上睑下垂，具有手术野暴露清楚、操作方便、下垂矫正效果可靠及美容效果良好等诸多优点，是治疗轻中度上睑下垂的首选方法。
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[收稿日期]2008-03-10[修回日期]2008-06-20
编辑/何志斌