[摘要] 传染病学临床见习是理论联系实践的重要手段，是临床实践教学的重要组成部分。学生对传染病学临床见习缺乏兴趣甚至产生畏惧感，传统的见习方式缺乏主动性，不利于学生临床思维及能力素质的培养。PBL教学法有助于培养学生的临床思维和解决问题的能力，是一种适合于传染病学见习的教学模式。本文就如何提高学习兴趣、培养临床思维及教学方法改革三方面进行思考，谈一些带教体会，以提高传染病见习水平。
[关键词] 传染病学；见习；临床思维；教学方法
[中图分类号] R51 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（c）-0139-03
[Abstract] Clinical practice of epidemiology is an important mean of linking up theory with practice and also an important part of clinical practice teaching.Students lack of interest in infectious disease clinical practice or even with fear of being.Traditional practice way lacks of initiative，and not be helpful to culture the clinical thinking and competencies of students.PBL teaching method is helpful to culture the clinical thinking and ability to resolve problems of students，and is a teaching mode that suitable for infectious disease practice.This paper thinking in three aspects includes how to improve the learning interest，cultivate the clinical thinking and teaching method reform and talking about some teaching experience to enhance the infectious disease practice level.
[Key words] Epidemiology；Practice；Clinical thinking；Teaching method
传染病学是研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗及预防规律的一门学科，是临床医学的重要课程之一。临床见习是医学生在临床学习理论阶段为巩固所学的理论知识而进行的初步实践，是将理论与实践结合的重要桥梁，也是医学生向实习医生、临床医生角色转变的关键环节。临床见习的效果直接影响医学人才的培养。由于受传染病疾病谱的变化，传染病流行的季节性、地域性及传染病教学实践中潜在的传染性风险等因素的影响，传染病临床见习存在病源匮乏、教学脱节、学生重视不够甚至持有偏见心怀畏惧等问题，使传染病学临床见习教学质量难以保证。本文旨在探讨如何培养学生对传染病学临床见习的兴趣、提高传染病学临床见习教学水平。
1 激发学习兴趣
子曰：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”学习兴趣是一种力求认识世界、渴望获得知识的意识倾向，与一定的情感体验联系，是学习动机中最现实、最活跃的因素[1]。兴趣是最好的老师，有研究表明，具有浓厚学习兴趣的学生，其学习成绩较智力高的学生有优势。现从以下几方面培养学生对传染病学临床见习的兴趣。
1.1 消除畏惧，正确认识传染病
应使见习学生正确认识传染病，消除畏惧感，树立消毒隔离及预防意识。传染性是传染病一个重要特点，学生在病房与经呼吸道传播的传染病患者接触时有被传染的风险，很多学生对传染科存在畏惧感，害怕到传染科见习，不敢接触患者，这种消极和抵触情绪给临床见习教学带来一定困难。在临床见习前，做好安全教育及知识培训，使见习学生科学地认识传染病及传播途径，了解传染病病房分区，树立消毒隔离意识，熟悉自我防护措施，正确佩戴口罩，正确使用防护用具及处置医疗废物，做好手卫生，是消除学生恐惧心理畏难情绪、安全进行临床见习的基本前提和有力保障。人类的历史就是与传染病斗争的历史，传染病的流行严重威胁人们的生命健康，影响社会经济发展。从2003年抗击SARS的战斗到2013年人感染H7N9禽流感疫情到登革热、埃博拉病毒流行，新发传染病不断出现，社会公共卫生事业面临巨大挑战，社会对传染病的防控要求越来越高[2]。应使学生认识到传染病的危害性及公共卫生的重要性，增强传染病学习的责任感及使命感[3]，树立医学价值观，培养人文精神，激发学习热情。
1.2 合理使用多媒体生动演示
在临床见习讲授过程中，合理利用图片、幻灯片、录像等多媒体技术、适当使用演示法使学习内容生动形象。教学中最常用的讲授法使学生处于被动状态，易产生厌倦情绪，学生对具体形象的事物较抽象的语言讲述更容易产生兴趣，更容易被吸收。如在发热出疹性疾病的见习教学中，语言描述每种疾病的皮疹特点显得枯燥无味，难以想象，更难鉴别区分各自的特点，且病房中也可能不会同时存在麻疹、水痘、猩红热、手-足-口病等疾病的患者，用典型的图片来讲述该部分内容，学生兴趣浓厚、印象深刻，教学效果更佳。所以，临床医生在平时的工作中对少见病种、典型病例应留心收集资料，建立体征图片库，便于见习教学中使用。对于罕见的SARS、禽流感、猪链球菌感染等疾病，我国尚未发现病例的疯牛病、埃博拉出血热等疾病，带教教师可以借助互联网收集相应图片、视频或反映传染病题材的电影等资料向学生展示播放，使教学生动形象，提高学生学习兴趣，加深对知识的认识与掌握。
1.3 加强互动活跃课堂气氛
在正式教学前提出与学习材料有关的若干问题以引起学生的好奇和思考，是激发学生求知欲的有效途径，采用灵活的互动式讨论法，提高学生在课堂活动中的参与性。如在学习慢性乙型病毒性肝炎时，可以就目前大多数乙肝患者会受到社会歧视，在升学、就业中遭遇不平等待遇为话题让学生进行讨论，在传染病的消毒及个人防护的见习教学中，教师可以先提出：医务工作中常见职业暴露有哪些，医疗锐器伤该如何处理，患者为乙肝、丙肝及AIDS的处理有何不同，该如何做好自我防护等问题，引发学生思考讨论，调动学生的积极性，活跃课堂气氛，在轻松活泼的环境中学习。
2 培养临床思维
临床思维是运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，借助患者的症状、体征和辅助检查结果等资料，进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动[4-5]。临床思维是医师诊断和治疗疾病所必备的。授人以鱼不如授人以渔，在传染病学临床见习教学过程中，有意识地引导和培养学生的临床思维，提高解决问题的本领，对医学人才的培养至关重要。临床思维能力的培养不是一朝一夕的，思维方式也多种多样，教师在见习过程中要善于利用机会训练学生主动思维，培养其良好的思维模式。
2.1导入病例训练临床思维
教师在临床见习教学前准备好典型的病例，在教学过程中向学生呈现真实的病例，使其主动总结该疾病的临床特点，思考疾病的诊断、诊断依据及鉴别诊断，该传染病的病因、流行病学特点，如何治疗、预防等一系列问题，最后由教师总结点评并讲解该疾病的相关知识。通过导入病例训练学生的临床思维能力，关键是鼓励学生主动思考，提出自己的观点看法，不要产生依赖教师的被动思维，不要盲目依从、人云亦云。
2.2 使用比较法发散思维
通过比较法等发散扩展学生的思维方式，加深对学习内容的理解。如在发热出疹性疾病的见习教学中，总结水痘、麻疹、猩红热、手-足-口病的病原学、传播途径、易感人群、发热与出疹关系、皮疹特点、临床表现、并发症、治疗用药等情况，横向比较更易清晰掌握每种疾病的特点，在临床上便于相互鉴别诊断，降低误诊率。
2.3 以症状为主线促进思维发展
传染病学教材是按照病原学分类来安排教学内容的，但从临床的角度，以症状为中心的思维方式更实用，更贴近临床工作，见习时教师可以适当引导学生从发热待诊、黄疸待诊以及意识障碍待诊等角度出发，展开一系列疾病的诊断及鉴别诊断，形成专题式教学，加深对传染病及其他内外科相关疾病的掌握，利于各学科知识的融会贯通，促进临床思维能力的发展。在教学过程中，还可将基础医学、公共卫生及人文知识、医学伦理与临床医学相整合，开阔思维，培养素质全面的医学人才[6]。
3 改革教学方法
传统的讲授法（lecture-based learning，LBL）是常用于课堂教学的一种教学模式，该方法具有节约教学资源，对学生基本素质要求低等优点，但其偏重于知识的灌输，易导致学生死记硬背，过分依赖教师，没有发挥学生的主观能动性，学习缺乏创造性和主动性[7-8]，这种填鸭式的教学模式很难适应当前传染病教学的需要。随着高校招生规模不断扩大，临床见习学生人数有所增加，临床见习教学任务繁重，而担任见习教学的教师往往承担着一定负荷的临床工作，在临床教学方面付出的时间精力有限，所以，教学方法的合理选择与应用尤为重要，直接影响临床见习教学的效果。
目前国际上比较流行的一种教学方法是以问题为基础教学法（problem-based learning，PBL），该方法以学生为主导，在教师引导下以问题为核心，强调以学生为中心的启发式和自主式教学，充分调动学生学习的主观能动性，最大限度培养学生的自学能力和思考及解决问题的能力，在医学教育界被广泛认可[9-10]。该教学法由美国神经学Howard Barrows教授1969年在加拿大多伦多的麦克马斯特大学最早提出[11]。PBL教学法包括提出问题、分析问题、提出假设、验证假设及修正假设等过程，大体操作模式如下：教师根据教学大纲要求，收集资料，确定传染病的典型病例，教研室可组织教师集体备课发挥集体智慧，丰富完善病例资料；见习过程中教师介绍病例，并根据病例提出疾病诊断、鉴别诊断等相关问题；之后学生通过采集病史、查体，分组讨论及查阅教材文献进而解答问题得出诊断及依据；最后教师根据解答情况引导学生讨论和分析，并示范正确的问诊查体方法，对存在的问题进行补充[12]。由于受传染病季节性等因素的影响，短期内不能找到教学病例时可以采用病案模型或充分利用多媒体补救。
PBL教学法主要是将教学内容通过设计问题，引导和组织学生讨论的方式去完成教学内容，往往比较适合小班制教学[13]。在我国目前的医学教学安排中，医学生一般是以小组形式进入临床见习，与PBL形式较类似，因此，医学生临床见习阶段非常适合进行PBL教学实践[14]。有研究[15]将PBL教学法应用于传染病学教学中，经问卷调查、阶段性及长期效果评估发现，PBL教学法在学生满意度及综合分析问题方面均明显优于LBL教学法。于海滨[16]将PBL教学法与LBL教学法相结合形成改良式教学模式，在传染病学见习中分组教学，结果显示，改良教学组的考试平均得分及优秀率明显高于传统教学组。
PBL教学法综合了案例教学法、启发式教学及小组讨论式教学的优势，以问题为引导激发学生的学习兴趣，手脑并用，问诊查体时学习与患者沟通交流技巧，查阅医学文献书籍则利于自学能力的培养，在分组讨论环节强化了竞争与合作意识，对临床思维的培养也大有益处，是一种较理想的传染病临床见习教学方法，也是我国教育改革的新方向。在总体教学体制未作大幅度调整及相应教学资源尚未完善之前，教师需根据具体教学内容合理选择教学方法，敢于尝试新方法，取长补短，不断探索新的适合我国国情的有效可行的教学方法，以利于学生能力和素质的培养，促进我国医学教育的发展。
4 小结
在传染病学见习教学中，做好自我防护知识培训消除学生畏惧情绪，增强公共卫生事业的责任感，使用多媒体教学提高学习兴趣，通过病例导入法、比较法、专题式教学等训练临床思维，灵活采用PBL教学法等教学方法，探索传染病学见习教学改革模式。在实践过程中教师应坚持不懈，不断改进，不断积累经验，提高见习传染病见习水平，培养适应新时期传染病工作需要的合格医学人才。
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（收稿日期：2015-12-29 本文编辑：王红双）