2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案根据《石家庄市2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，结合我区实际，特制定本方案。一、参加对象凡具有本区农业户口的农民（不含已参加城镇职工医疗保险和城镇下面是小编为大家整理的【卫生方案】石家庄市栾城区新型农村合作医疗统筹补偿方案【完整版】,供大家参考。
2016年新型农村合作
医疗统筹补偿方案
根据《石家庄市2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，结合我区实际，特制定本方案。
一、参加对象
凡具有本区农业户口的农民（不含已参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的）以家庭（户）为单位自愿参加，参加周期以年计算。
二、工作目标
乡镇、村覆盖率达到100%，农民知晓率达到100%，参合率不低于99%。从整体上提高农民的健康水平和生活质量，进一步促进农村经济发展，维护社会稳定。
三、基金筹集与分配
（一）筹资标准
个人缴费每人每年150元；各级财政补助每人每年410元。
（二）资金分配
1.门诊基金
门诊统筹基金按每个参合农民50元计入，特殊病种大额门诊基金按每个参合农民20元计入。
2.风险基金
风险基金规模应达到当年统筹基金总额的10%，不足部分从当年筹集的基金中提取补齐(可分两年提取）。
3.一般诊疗费
一般诊疗费包括挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费、一次性耗材费）及药事服务成本，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿，按每个参合农村居民每年25元标准提取。
4.大病保险基金
大病保险实行市级统筹管理，按每人每年40元的标准提取，用于参合农民住院新农合正常补偿后个人负担的合规医疗费用达到一定标准后再补偿。
5.意外伤害保险基金
按照原卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，将意外伤害保险工作交由商业保险公司承办，起付线、封顶线及补偿比例和普通疾病住院一致，满足农村居民多层次医疗保障需求。
6.住院统筹基金
住院统筹基金是当年筹资总额扣除门诊基金、风险基金、大病保险基金和一般诊疗费后的部分建立。住院统筹基金具体划分为：一般住院统筹基金、重大疾病住院补偿基金、正常产住院分娩补助基金，分别用于参合农民一般住院补偿、重大疾病住院补偿和正常产住院分娩补助。
四、补偿项目和程序
（一）补偿的项目
按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》进行补偿。在提高重大疾病保障水平和单病种定额付费范围内的病种除外。
（二）补偿程序
1.当年度参合农民持栾城区新型农村合作医疗医疗卡按照转诊备案规定到新型农村合作医疗定点医疗机构住院就医，享受相应的报销待遇。
2.新农合区内定点医院和市级定点医院补偿实行出院即报。先由个人预付医药费用，出院时持《合作医疗卡》、病人身份证或户口本等报销资料到所住院办理报销手续，定点医院按规定比例垫付给农民应补偿的金额。定点医院将补偿情况一月一汇总报区合管中心，区合管中心审核后，交财政部门核准开具支付凭证，提交代理银行将资金拨付定点医院。
3.经区合管中心批准到区外其它医院住院的，出院后10日内到区合管中心报销。
五、补偿报销方案
（一）门诊补偿
1.补偿范围、标准、办法
（1）补偿范围。①药品费（限于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）》乡、村相应级目录内药品）；②材料费（限于一次性输液器、注射器）；③医技检查费（合理检查的B超、心电图、X线、化验，仅限于乡级定点医疗机构，化验仅限于三大常规）；④治疗费（清创缝合、换药、针灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、电针、TDP治疗）。
（2）补偿标准：门诊统筹补偿实行大小额补偿模式。①小额门诊每人按30元提取，用于参合农民在本乡镇的村级定点医疗机构门诊使用，补偿比例按照实际可补偿门诊费用的100％给予补偿，个人年封顶线为30元，家庭成员可以共用，不结转下年度。②大额门诊补偿按每人15元提取，用于参合农民在本乡镇乡级定点医疗机构门诊就诊使用，补偿比例50%，单人日补偿封顶线为30元，单人年补偿封顶线100元，家庭成员不可共用。乡级门诊补偿实行总额预算。
（3）补偿办法。①参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构打印补偿三联单，患者签字、按手印认可。②各定点医疗机构每月在规定的时间将门诊处方、门诊补偿凭证、新农合门诊统筹补偿登记表、补偿汇总表一并报乡镇合管站进行审核，乡镇经办人员每月按规定时间上报区合管中心复审，通过复审后，区合管中心按审核金额及时拨付。门诊普通疾病的报销应实时结算，参合农民不得累计后参与报销。
2.特殊病种大额门诊补偿
（1）特殊病种大额门诊费用补偿病种为：风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，高血压Ⅲ级高危及高危以上，脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代偿），肝硬化（肝功能失代偿期），糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍），器官移植使用抗排斥免疫调节剂，精神病（生活不能自理），慢性肾炎，终末期肾病，癫痫病，系统性红斑狼疮，活动性肺结核、帕金森病。
对恶性肿瘤放化疗、白血病、重性精神病、终末期肾病按照县级标准扣除起付线，按80%比例报销，封顶线与住院标准捆绑执行。
其它特殊病种大额门诊补偿不设起付线，报销比为60%，封顶线为2000元，再生障碍性贫血、器官移植使用抗排斥免疫调节剂的封顶线为3万元。
特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定慢病鉴定小组鉴定，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和机打收费票据等资料报销医疗费用。
（2）中医优势病种慢性疾病中医药治疗纳入新农合补偿工作，参照《石家庄市栾城区部分中医优势病种慢性疾病中医药治疗试点新农合补偿方案》执行。
3.一般诊疗费补偿
村级、乡级定点医疗机构在为参合农民进行门诊诊断、治疗时，不再另行向参合农民收取一般诊疗费，由新农合基金进行补偿。一般诊疗费实行总额预算，按季度按时拨付。区新农合经办机构每月统计各村级、乡级定点医疗机构参合农民的门诊就诊人次及疗程，按规定标准测算各定点医疗机构应补偿的一般诊疗费金额，按时拨付到医疗机构账户。
（二）住院补偿
1.一般住院补偿
（1）《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10个百分点；中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的住院补偿比例提高10个百分点；基本药物和中药不得重复提高补偿比例，乡级定点医疗机构住院补偿比例不得超过95%，县级定点医疗机构住院补偿比例不得超过90%。
（2）计划内新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追缴补助资金。
（3）同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用。但恶性肿瘤放化疗、治疗脑瘫、终末期肾病需要多次住院连续治疗的，年内仅扣除一次其就诊最高级别定点医疗机构起付线。
（4）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
（5）参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告参加地新农合经办机构，并在住院期间5个工作日内补办相关手续。对未按照规定办理转诊备案手续的补偿比降低10个百分点。
（6）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
①接受的医疗服务有专项资金补助的；
②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（7）参合农民在石家庄市行政区域内住院，实行“一本通”管理的定点医疗机构以市级下发文件为准；在石家庄行政区域外政府举办的非盈利性医院住院治疗的，按照省级以上及其它补偿标准执行。
（8）对以下病种实行单病种定额付费，暂定补偿标准为：
剖宫产：不分医疗机构级别，依法取得生育证，单胎剖宫产按每例1500元标准补偿；双胎及以上、乙肝病毒阳性生产按一般住院对待。
白内障：符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，按照《河北省白内障复明工程政府补助资金和医保报销管理办法》（冀卫函〔2013〕212号）要求，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。不符合救治标准的在新农合定点医疗机构就诊按每例1300元标准补偿。
2.正常产住院分娩补助
计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补助，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。
3.重大疾病补偿
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂的医疗救治，按原省卫生厅及省卫生计生委下发的实施方案执行。
（三）封顶线
新农合住院补偿封顶线为每名参合农民每年20万元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括一般住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、意外伤害补偿及住院二次补偿）。
（四）大病保险补偿
实行市级统筹，补偿方案另行制定。
（五）意外伤害补偿及其他
按照原卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，将意外伤害保险工作交由商业保险公司承办,提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求。
（六）二次补偿
为充分利用新农合基金，保证参合农民最大程度受益，对当年统筹基金结余(含风险基金，不含大病保险基金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%，要根据结余情况进行新农合二次补偿。对当年住院的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。
（七）医药费用补偿的时限
参合年度1月1日（含）至12月31日（含）之间发生的医药费用。
六、管理和监督
（一）基金管理和监督
1.基金的管理。新型农村合作医疗基金实行“收支两条线”管理，专款专用，封闭运行。区财政在国有商业银行设立基金专户，所有新型农村合作医疗资金全部进入专户存储，确保资金安全，任何单位和个人不得挤占挪用基金。
2.基金使用的监督。区新农合管委会和监委会要定期对新型农村合作医疗基金筹集、使用、管理情况，进行监督检查。审计部门要把合作医疗基金纳入年度审计计划，定期组织进行专项审计，并公布审计结果，加强监督。严格落实“双线三级”公示制度，公开参合农民就医补偿情况，接受群众监督。
（二）定点医疗机构的监管
区卫计局和合管中心要加强对定点医疗机构的监督管理和考核，规范服务行为，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。各定点医疗机构要将服务项目收费标准、药品价格等信息公开张贴，将参合农民获得的补偿情况每月进行公示。
本方案自印发之日起施行，以前与此有关的方案同时废止。