北安市2017年新型农村合作医疗补偿方案为进一步推进我市新型农村合作医疗制度建设，发挥新型农村合作医疗制度互助共济的作用，提高参合农民受益程度，扩大受益面，减轻参合农民的医药费用负担，促进新农合工作稳下面是小编为大家整理的【财政方案】北安市新型农村合作医疗补偿方案【范文精选】,供大家参考。
北安市2017年新型农村
合作医疗补偿方案
为进一步推进我市新型农村合作医疗制度建设，发挥新型农村合作医疗制度互助共济的作用，提高参合农民受益程度，扩大受益面，减轻参合农民的医药费用负担，促进新农合工作稳步发展，按照国家、省卫生计生工作要求，结合我市实际，调整制定了本方案。
一、参合对象
户籍在本市的农民和户籍不在本市的外地农民在本市长期居住（务工、上学、婚姻等）允许其参加本市农村合作医疗。
二、筹资标准
由政府和农民个人共同筹集，按照财政工作会议精神，2017年各级财政匹配资金额分别为中央258元/人、省150元/人、市42元/人共450元；农民个人缴费为每人180元，总筹资额为每人630元。
三、补偿原则
组织引导全市建立以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，提高农民健康保障水平，减轻农民医疗负担。
四、基金使用
实行基本医保+意外伤害保险+大病保险的模式。资金分配方式为住院补助标准资金由每人490元构成；门诊慢病、门诊统筹资金由每人80元构成，意外伤害保险资金由每人30元构成，大病保险资金由每人30元构成，门诊统筹资金和住院补助资金可以通用；农民缴费不再留存家庭账户基金。
原门诊家庭账户资金可以继续使用，用完为止。以后不再设立门诊家庭账户。
统筹基金只能用于参合农民住院医疗费用、门诊大病（慢性病）、门诊统筹医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿，不能用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健和健康教育等公共卫生服务和医疗救助等。
五、补偿办法
（一）住院
1、起付线
乡级定点医疗机构为100元，县级定点医疗机构为500元（政府资助的特定人群取消起付线），其中：市二院为100元，社区（庆华社区、市四院、兆麟社区）为100元；黑河市级定点医疗机构为800元，黑河市辖区其他县级定点医疗机构为500元，统筹区外医疗机构为800元，起付线以下为个人自负部分，年内患同一种疾病多次住院只计第一次住院起付线。儿科住院的患病儿童（0-14周岁），报销的起付线在规定的同级定点医院报销起付线的基础上，降低50％。
2、补偿比例
乡级定点医疗机构为90％，县级定点医疗机构75％，农场局医院放疗项目75%，社区医疗机构80%，市二院为85%，省级定点医疗机构为45％，统筹区外非定点医疗机构为30％ ，非省级定点民营医疗机构为25％。黑河市级医疗机构45％，黑河市辖区其他县级医疗机构75％，参合农民住院使用中医药（中药饮片）治疗，提高10％。中医院骨科手术治疗提高10%。特殊规定的除外。
保底补偿：实行县域外住院保底补偿。参合人员经转诊至县域外各级定点医疗机构住院治疗，按补偿方案计算实际补偿比例低于25%的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的25%给予保底补偿。参合人员未经转诊至县域外各级医疗机构住院治疗，按补偿方案计算实际补偿比例低于15%的，可按照住院医疗总费用去除起付线后的15%给予保底补偿。
3 、封顶线
住院补偿封顶线200,000元，以年内实际获得补偿金额累计计算。外伤单次住院补偿封顶线18,000元。
4、定点医疗机构分级诊疗病种及限额付费标准
医疗机构正常分娩和行剖宫产术分娩实行限额付费（县域外医疗机构除外），医疗机构其费用不能超过限价费用，按相应比例给予患者报销。
按照省卫生计生委《关于印发黑龙江省新型农村合作医疗实施分级诊疗制度工作细则（试行）的通知》（黑卫指导发[2014]125号）与《黑龙江省卫生计生委关于下发新农合“限制病种”诊疗及费用标准的通知》（黑卫指导发[2015]143号）文件执行，以市一院、市二院作为试点运行，具体参照协议。
5、重特大疾病补偿
以下22种重特大疾病按省卫生计生委下发《黑龙江省卫生和计划生育委员会关于下发2016年新农合儿童先心病免费治疗工作的通知》（黑卫指导发[2016]10号）、《黑龙江省卫生计生委关于调整重特大疾病报销方案的通知》（黑卫指导发[2016]100号）与《黑龙江省卫生计生委下发关于重特大疾病承诺单位及最高医疗总费用支付额度明细的通知》（黑卫指导发[2016]143号）执行。具体病种：儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重症精神病、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染（细菌性、病毒性、真菌感染）、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂。
（二）门诊补偿
1、原有家庭帐户：参合农民在本村卫生室或乡镇卫生院看病即诊即报，不设报销比例和起付线，费用从农民家庭帐户中支付。家庭帐户资金全家通用，报完为止，超出限额后家庭成员中其他人不再享受家庭门诊账户药费报销待遇。
市合管办对参合农民原家庭账户资金实行总额控制，参合农民每个人家庭账户资金收支明细金额由乡镇合管办管理，因管理不清，出现超支等问题，由各乡镇合管办负责。
2、门诊统筹：仅限于参合农民当年在参合乡镇定点的卫生院和村卫生室，庆华社区卫生服务中心、市二院（南片乡镇患者检测项目）就诊发生的普通门诊费用。门诊统筹不设起付线。乡、村两级补偿比例75％。累计封顶线以户为单位。
3、妇幼保健院农村妇女两癌（乳腺彩色B超、乳腺钼靶、液基细胞、阴道镜、利普刀治疗、盆腔彩色超声检查项目）检查费和治疗费报销比例75％，封顶线700元。
4、我市定点医疗机构门诊手术（外伤除外）纳入补偿范围，经市农合办审批后，纳入住院补偿范围。
（三）特殊慢性病大额门诊
1、补偿病种及诊疗方法
一般慢病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、腰间盘突出、恶性肿瘤、造血系统疾病、系统性红斑狼疮、乙肝、丙肝、肝硬化、风湿性心脏病、心肌病、活动性肺结核病、器官移植术后使用抗排斥免疫剂、慢性肾炎、风湿关节炎、类风湿关节炎、甲亢、牙病、心力衰竭、布病及碎石疗法共计25项；中医门诊慢病（包括中医诊疗康复项目4项）：水肿、腰痛、痹症、胸痹、心悸、银屑病、血症、淋症、不寐、咳嗽、胁痛、眩晕、消渴、泄泻、湿疹、中风、乳癖、胃脘痛、月经病、便秘、中医针灸、治疗性推拿、拔罐、刮痧共计24种。
2、补偿标准
一般慢病：年累计起付线200元，补偿比例65％，年补偿封顶线5000元。活动性结核病补偿比例80％，年封顶线5000元。
中医门诊慢病：年累计起付线100元，补偿比例75％，年补偿封顶线5000元。
门诊大病：按照省卫生计生委《黑龙江省卫生计生委关于实施新农合部分重特大疾病门诊管理的通知》（黑卫指导发[2015]145号）执行。
肾病透析，终末期肾病（尿毒症）免费工作只是血液透析，血滤和腹透不包括在内。因血液透析而产生并发症治疗的药费，住院的按照各级定点医疗机构的报销比例予以补偿；前期透析，不需住院的门诊患者，按照住院的报销比例予以补偿。终末期肾病血液透析每人每年度报销封顶线为6万元。如费用超过封顶线，达到大病保险标准的，可纳入商业保险大病管理。
血友病门诊患者的补偿：参合血友病患者门诊费用要参照《黑龙江省卫生厅关于下发黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案（试行）的通知》（黑卫农发〔2013〕168号）各承诺医院的承诺价格，在承诺价格范围内按照全部费用的70%予以报销，每年需扣除一次起付线800元。每人每年度报销封顶线6万元。如费用超过封顶线，达到大病保险标准的，可纳入商业保险大病管理。因血友病而产生并发症治疗的药费，住院的按照各级定点医疗机构的比例予以补偿。
慢性粒细胞白血病门诊患者的补偿：参合慢性粒细胞白血病患者门诊费用要参照《黑龙江省卫生厅关于下发黑龙江省2013年新农合重特大疾病保障方案（试行）的通知》（黑卫农发〔2013〕168号）各承诺医院的承诺价格，在承诺价格范围内按照全部费用的70%予以报销，每年需扣除一次起付线800元。每人每年度报销封顶线6万元。如费用超过封顶线，达到大病保险标准的，可纳入商业保险大病管理。因慢性粒细胞白血病而产生并发症治疗的药费，住院的按照各级定点医疗机构的比例予以补偿。
（四）残疾人康复诊疗项目补偿
１、补偿病种
残疾人运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等九个医疗康复项目。
2、补偿标准
起付线为200元，按康复治疗费用的65%补偿，年封顶线5000元。
（五）精准扶贫
1、农村精准扶贫人员报销全部取消起付线。
县域内医疗机构住院取消起付线500元、县域外住院取消起付线800元，门诊慢病取消起付线200元。
2、提高农村精准扶贫人员就医的报销比例
农村精准扶贫人员县域外住院报销标准提高10%，达到55%；县域内乡镇医疗机构提高5%，达到95%；市直医疗机构提高5%，达到80%；门诊慢病报销比例提高到85%，门诊慢病封顶线由原来5000元提高10%，达到5500元。同时可以享受以上新农合优惠政策的，患者只能选择享受一项。
（六）意外伤害保险
意外伤害保险将委托有资质的保险公司负责承办，由公开招标选定的保险公司承办意外伤害住院医疗补偿服务，具体参照协议。
（七）大病保险
按照《黑河市人民政府办公室关于印发黑河市新农合大病保险实施方案的通知》（黑市政发[2015]87号）执行，具体如下：全市起付线标准统一为10000元，精准扶贫人员起付线标准为5000元，年度内参合患者只扣除一次大病保险起付线。新农合大病保险是在新农合经办机构按当年新农合补偿政策提供基本医疗保障后的基础上，对参合农民个人负担的累计合规医疗费用超出起付线部分，由商业保险机构按50%的比例予以报销补偿，补偿封顶线为20万元。
六、报销手续及程序
（一）门诊患者
1、参合农民凭新型农村合作医疗证，可到全市范围内乡、村两级定点医疗机构（卫生院和定点村所）就诊，慢病患者应在乡镇卫生院及以上定点医疗机构就医。
2、乡、村两级定点医疗机构必须使用农村合作医疗专用处方、统一收费票据和家庭帐户补助登记表。
3、家庭账户门诊补助方法：患者医药费采取家庭帐户资金递减的方式给予补助，账户资金由参合农民自己掌握使用，但只准用于乡、村两级门诊小额医疗费用支付；参合农民到乡、村定点医疗服务机构门诊看病后，由定点医疗机构经办人员凭双联处方和统一票据在收费时直接减免，在合作医疗证小额家庭帐户结算登记表相应栏目上填写医疗费用基本情况并签字，同时，由患者（家属）在家庭帐户补助登记表上签名。家庭帐户用完为止，超出部分由参合农民自付。
4、大额门诊（慢性病）补助办法。北安市慢性病诊断定点机构为市一院、结核病防治所（结核病）、南片乡镇定点机构为市二院。凡患有重症慢性病且具备享受大额门诊补助病人，经确诊审批后每季度将有关报销材料（慢性病定点机构专家组诊断证明、各种相关检查报告单及其它支持诊断的病历资料或住院病历和医疗费用收据）交至乡镇合管办按病种进行初步审核，符合标准者汇总上报市合管办，市合管办按大额门诊补助办法审核后，上报市财政局审批，市财政局将资金拨付各乡镇合管办，由乡镇合管办为患病农民发放。
在外地打工、居住等特殊慢病患者，根据病情需要，在当地二级以上公立医院的门诊药费，可以列入门诊慢病统筹基金补偿范围。
5、门诊统筹的补助办法
根据省卫生厅、民政厅、财政厅联合下发的（黑卫农发[2011]143号）文件要求，结合我市实际情况，将一般诊疗费支付标准纳入门诊统筹报销范围，实行总额预付制。根据省物价局、省卫生厅、省人保厅（黑价联[2011]14号）文件精神，对乡级医疗机构实施基本药物收取一般诊疗费10元/人次，由农合部门报销8元/人次。村级医疗机构取消一般诊疗费，每年按参合人数乘以10元/人次标准给予村医补贴。
门诊统筹补偿实行总额预付的模式，标准是去除慢病资金后按每个人计算出门诊统筹资金总额，按四个季度预付，到下年度初经市合管办审核确认无违规医疗行为后按实际有效支付额度结算。门诊统筹基金在患者患病时才允许使用，不允许在患者没病情况下用于开药，需设立门诊统筹详细明细账，村医要详细记入明细账，门诊统筹资金由乡镇合管办监督管理，出现违规及资金超支等问题，由各乡镇合管办负责。乡级定点医疗机构负责辖区内参合农民普通门诊医药费用补偿和村卫生所（室）的监管，乡、村两级定点医疗机构必须按照诊疗常规规范操作，不得拒绝、推诿患者，必须按补偿方案即时结报患者医药费，报销材料由乡级定点医疗机构留存。门诊统筹补偿必须在当年12月31日前完成，过期不再补偿。
6、残疾人康复诊疗及中医诊疗康复项目补偿办法
由患者将原发疾病诊断证明、相关辅助检查报告单或住院病历复印件，以及由具备康复治疗资质的定点医疗机构出具的康复治疗证明、门诊病历、治疗记录、费用收据、费用明细交至给予治疗的定点医疗机构初审，再由定点医疗机构报市合管办复审合格后，上报市财政局审批，市财政局将补偿资金拨付定点医疗机构，由定点医疗机构发放给患病农民。
（二）住院患者
1、参合农民符合住院治疗条件的，可先住院治疗，再由定点医院履行住院审批手续，享受住院医疗费用补偿，经审批不需住院治疗患者医疗费用，农合基金不予补偿，如属于慢病患者发生的门诊费用按门诊慢病政策补偿。参合农民住院2日内必须持合作医疗证进行入院登记，2日内未录入住院信息，定点医院可以补录，但所垫付的医疗费用合管办当月不予审核拨付，待年底审批后再行拨付。
2、凡在市级、乡级定点医疗机构住院者，先由参合患者自付医疗费，出院后参合农民凭合作医疗证、身份证或户口簿、住院收费汇总明细表原件、诊断证明原件、收费票据原件在就诊医院新农合结算窗口办理补助支取手续。各级定点医疗机构新农合结算处当月20日前，将补助资料上报市合管办进行审核，市合管办将审核后的合作医疗药费报销审批表报市财政局审批，由市财政局将审核后需补偿医药费直接拨付给定点医院。
3、在县域外就诊患者（黑河辖区除外），除有转诊审批以外，住院前需到农合办服务大厅履行异地住院审批报备手续，审批表需要所住医院经治医生签字、医保科盖章。
4、对在辖区外医疗机构住院的患者实行垫付制，出院后应将诊断证明原件、住院病例复印件、合作医疗证复印件、身份证或户口簿复印件，住院费用清单原件、住院收据原件报送到所属乡镇合管办，由乡镇合管办即时结算，以乡镇报销额为准，经市合管办审核后按审核后的金额给予乡镇拨付补偿款。
5、参合农民在外地出差、打工、求学、长期在外居住等因病住院的，须在当地公立医疗机构就医。
6、参合农民在外地出差、打工、求学、长期在外居住等因病在民营医院住院应具备的条件，①二级及以上医疗机构；②具备医院管理信息系统（HIS）；③提供的报销材料符合合作医疗规定。
7、参合农民跨年度住院，按住院日期所在年份补偿方案进行补偿。
8、本年度出生的婴儿住院治疗可以随母亲享受住院补偿待遇。
9、所有住院报销材料自出院之日起半年内必须结报，逾期上报的留至年末，如年末基金无结余则不予报销。
七、转诊规定
（一）市级定点医疗机构因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，统一归市一院开具转诊，由经治医师开具转诊证明，科主任签字、报业务副院长审批后再送到市农合办审核批准，方可转到省级定点医疗机构。专科疾病确需转诊的由专科医院（五官医院、结核所）提出转诊意见，到市一院履行转诊手续后再送到市农合办审核批准。为方便参合农民就医需要，参合农民患神经精神类及心脑血管（冠心病、心肌梗塞、脑出血、脑血栓、脑梗塞）、介入治疗方面疾病，到黑龙江省神经精神病院住院治疗的；患糖尿病、肾病透析、癌症放疗；心脏支架、心脏造影、介入治疗、腹腔镜手术、宫腔镜手术、膀胱镜手术、关节镜手术等到北安农垦分局中心医院治疗的，不用办理转诊审批手续。市直医疗机构因限于技术和设备条件，对不能诊治或诊治效果不好的疾病，患者要求转到上级医院，市一院不给出具转诊证明，出现延误病情、医疗纠纷等情况由医院承担。确诊为重特大疾病患者要求转诊到承诺医院的，市一院必须给予转诊，如不转诊市合管办在其包干额度中进行核减。
（二）需要转诊的患者要在转诊前到农合办办理审批手续，急诊患者可以在入院5日内携带医院开具的急诊证明补办转院手续。在外地打工患者，需要凭当地住院诊断书，在5日内由近亲属回到我市农合办登记备案，否则，未经市合管办转诊审批的住院医疗费用，按可报金额的30%补偿。
（三）凡经转诊在省级三甲医院就诊，因诊断不明确或治疗效果不佳患者（或家属）提出再次转诊申请，经合管办审批同意后可转往北京、上海大型公立医院，特殊疾病可转往权威专科医院，再次转诊所发生的住院治疗费用，按省级定点医疗机构补偿比例报销。
（四）黑河市直新型农村合作医疗定点医疗机构实行“一证通”制度，参合农民持合作医疗证，可自主选择定点医疗机构就诊，不用办理转诊手续。
（五）农民工、流动就业人员，基本医疗保障关系跨领域、跨地区转移接续工作可按省级相关政策规定执行。
八、报销范围
（一）凡符合《黑龙江省物价管理条例》的诊疗费用、《黑龙江省基本药物目录》及《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》所规定范围内的药品费用均纳入报销范围。
（二）住院患者临床辅助检查列入报销范围，辅助检查费用全部计入基数，按各级医院比例给予报销；参合农民门诊检查后随即住院，两日内门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围。
（三）农村妇女两癌检查费和治疗费纳入门诊统筹补偿范围。
（四）残疾康复治疗费用纳入补偿范围。
（五）将住院分娩后新生儿疾病筛查中苯丙酮尿症（PKU）、先天性甲状腺功能减低症（CH）、先天性肾上腺皮质增生症(CAH)、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（G6PD）和新生儿听力障碍筛查费用纳入补偿范围。按照物价规定，新生儿疾病筛查先天性甲状腺功能减低症30元/每人次、苯丙酮尿症27元/每人次、先天性肾上腺皮质增生症40元/每人次、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症8元/每人次、新生儿听力障碍筛查70元/每人次，共计175元/每人次。参合产妇到具有筛查资质的医疗机构按照要求进行检查，新农合管理部门按照其筛查医院的级别，按住院标准予以报销。
（六）由于公立医院改革政策调整，医疗技术服务价格调整后，按照规定纳入新农合补偿范围。
（七）乡镇卫生院使用中草药治疗的医疗费用按额度纳入补偿范围。
九、完善门诊统筹补偿模式
（一）门诊统筹定点资格的管理。门诊统筹医疗机构仅限于我市乡、村两级定点医疗机构，采取医疗机构自愿申报、市合管办考核评估，报卫生局备案，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。参合农民信息微机录入及门诊家庭账户资金结余不准确的乡镇，其辖区内医疗机构不定为门诊统筹定点医疗机构。
（二）大力推广计算机信息技术在市乡医疗机构的使用，并将此作为申报门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。乡镇卫生院要尽快普及HIS（医院管理信息系统），与新农合管理信息系统联网，并将参合农民的基本信息置入该系统。
（三）大力推进村卫生室规范化管理。门诊统筹定点村卫生所、室原则上应达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准，具体由乡镇卫生院审核确定。实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。
（四）乡镇定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。在村级卫生机构尚不能普遍实行计算机信息化管理的情况下，乡镇必须安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。
十、继续推行住院总额预付制度运行
市一院、石泉卫生院继续执行住院总额预付制度，由市农合办与其签订预付协议，双方按协议要求执行。
十一、不能用统筹基金报销的项目
（一）在各级医疗机构发生的非基本医疗（特需门诊、高等病房、医学美容、食疗、戒烟）及自购药品、输血等费用。
（二）参加新型农村合作医疗的人员因酗酒、打架、自杀自残、吸毒、性病、交通肇事（有第三者理赔）及医疗事故等原因支出的医疗费。
（三）应用《黑龙江省基本药物目录》、《黑龙江省新型农村合作医疗用药目录》以外的药品费用（特殊规定的除外）。
（四）各种司法鉴定、劳动鉴定、工伤鉴定、验伤及其它一切医学鉴定费用。
（五）不孕、不育、流产、坠胎及计划生育所发生的有关费用。
（六）就医差旅费、陪床费、伙食费、生活用品费、书报费、电视电话费、个人生活料理费、护工费、误工费、非医院规定的护理费等。
（七）各种非病理性整容、矫形、减肥及纠正生理缺陷的费用。
（八）装配假眼、假发、假肢、助听器、按摩器、磁疗用品等保健辅助治疗等费用。
（九）各种医疗咨询费、健康预测费、商业医疗保险费、男女不孕不育治疗费用，试管婴儿、人工受精费用，避孕药
品用具费用。
（十）冒名或挂名住院，明显不符合住院条件的住院医疗费用。住院病人不遵医嘱，拒不出院者，自医院发出出院通知第二天起发生的医疗费用。
（十一）自行体检，各类预防保健服药、接种的费用。
（十二）复印、失效、作废、涂改的医疗费用单据的医疗费用。
（十三）国家、省、市合作医疗主管部门规定不属于基本医疗支付范围的费用。
（十四）任何疾病出院带药的相关费用。
（十五）在民营医院治疗没有收费标准的费用不予报销。
十二、有关保险及伤病问题。自愿参加其他商业保险的参合农民不影响其享受新农合补偿。对有相关法律、法规规定由第三者负责医药费的伤病问题，原则上新农合基金不予报销。
十三、定点医院管理、考评奖励经费
北安市新型农村合作医疗定点医疗机构应按参合农民住院费用总额的1.5%上缴资金，上缴资金来源为医疗机构自有资金，不允许占用农村合作医疗资金，上缴资金用于定点医疗机构宣传、人员培训、软件维护管理、考核奖励等费用，属于业务往来性质资金，每半年一次性存入市农村合作医疗帐户。
十四、农民参合、就医实行协议制度
为减少因多种原因造成农民对合作医疗制度不满而发生的各类上访事件，2017年各乡镇政府（村委会）要与农民签订参合协议，参合协议由市合管办制定；医疗机构要与农民家属签署就医协议。协议的宗旨是让农民在了解医药费补偿方案、农民看病、转诊、医药费报销的有关规定前提下进行参合、就医。使农民真正理解合作医疗制度是国家的惠农政策，提高农民参合的积极性。今后凡未签署协议引发矛盾的，市合作医疗管理委员会将追究相关部门和人员的责任。
十五、新型农村合作医疗的监督
（一）合作医疗基金监管
北安市新农合基金实行专户存储，专款专用，封闭运行。由市财政局负责审批；市审计局负责年度审计；市合管办负责医疗费用审核，监督管理医疗机构的医疗服务行为，提高服务质量和控制医疗费用不合理增长。
北安市新农合实行费用控制制度。乡镇卫生院慢病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、腰间盘突出、恶性肿瘤、造血系统疾病、系统性红斑狼疮、乙肝、丙肝、肝硬化、风湿性心脏病、心肌病、活动性肺结核病、儿童先天性心脏病、器官移植术后使用抗排斥免疫剂、布病及碎石疗法）及骨科手术患者一次住院总费用控制在2000元；其他疾病住院总费用不能超过1500元。县级医疗机构慢病患者（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺部疾病、肺心病、腰间盘突出、恶性肿瘤、造血系统疾病、系统性红斑狼疮、乙肝、丙肝、肝硬化、风湿性心脏病、心肌病、活动性肺结核病、儿童先天性心脏病、器官移植术后使用抗排斥免疫剂、布病及碎石疗法）住院费用控制在8000元，外科手术患者一次住院费用控制在12000元；其他疾病住院费用控制在4000元，预计住院患者费用将达到费用控制临界值时，由经治医生说明超费理由，经科室主任同意交医院合管科核查，经主管院长审批，提交给市农合办，经市农合办审批同意后继续治疗的超出控制线外医疗费用，由市合作医疗统筹基金补偿70％，医疗单位自有资金补偿30％；审批不同意继续治疗的和因医疗机构没有及时上报未经批复超控制线外费用，由医疗机构自有资金为参合农民补偿，统筹基金不予支付。如年底基金有结余，可以给予医疗机构解决因疾病治疗需要的超费费用。
（二）医疗卫生耗材及生物治疗费用补偿规定
参合患者住院期间单项医疗卫生耗材费超过2000元（含2000元）的，在统筹区域内就医的该项费用的40%由患者自负，剩余的60%纳入补偿范围按比例核销，在统筹区域外就医的该项费用的20%由患者自负，剩余的80%纳入补偿范围按比例核销。在统筹区域外就医的使用生物治疗的，该项费用的20%由患者自负，剩余的80%纳入补偿范围按比例核销。
（三）合作医疗业务工作监管
1、市合管办要建立举报投诉制度。对举报投诉，要做好详细记录，由专人负责调查处理，在半个月内将调查处理情况通知举报或投诉本人，并向市合管会报告。
2、实行新型农村合作医疗报销公开公示制度。各乡镇合管办、村委会公开服务信息，将医疗收费项目、标准及常用药品价格等信息公开张贴；每月将参合人员住院、门诊补偿、外伤和门诊慢病等情况在显明位置公布，自觉接受农民群众的监督。
3、市合管办稽查室对乡镇合管办、各级医疗机构及工作人员的服务行为、合作医疗制度的执行情况进行日常监督检查，对违规、违纪行为依据相关规定进行处理。
4、市合管办信息室要求各乡镇卫生院对参合人员基本信息录入要及时、准确并在规定的时限内完成，系统自动锁定后不允许修改患者资料。系统一经锁定，有漏录参合人员信息的卫生院自行负责。各乡镇卫生院农合办，负责辖区内参合农民的合作医疗证钢印盖章工作，市合管办信息室统一办理后不再受理个人业务 。
5、参合人员信息改错、参合人员退保等，必须由被修改人提出申请并说明修改或退出原因，由参合地村委会、乡镇合管办盖章同意并做好登记后，报市合管办信息室，由主管主任签字后方可办理修改（或退出）。
6、参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育、没收非法所得；取消当年享有的新农合相关待遇；构成犯罪的，移交司法机关处理。主治医生故意帮助隐瞒真相，授意造假者经市合管办查实后上报市卫计局，取消当年晋级、评优资格，严重者由市卫计局取消其医生处方资格。（1）、将本人医疗证转借给他人就诊的；（2）、开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿基金；（3）、私自造假或涂改医药费收据、病历、住院费用详单、诊断书、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；（4）、医务人员在诊疗过程中，发现有冒名顶替的患者，不向农合办举报，故意隐瞒真相。（5）、其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
十六、新型农村合作医疗定点医疗机构
辖区内定点医院：各乡镇卫生院、市一院、市二院、市中医院、市四院、市五官医院、市庆华社区、市结防所、市妇幼保健院、市兆麟社区、铁西社区、新生监狱医院、北安协和医院（按市级医疗机构报销政策执行）。
附表 省级定点医疗机构（160家）
十七、本方案由市新型农村合作医疗管理办公室和市财政局社保股负责解释。
咨询电话：6663880、6663809、6663850、6663803
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