关于开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹的意见各市、县（区）人力资源社会保障（劳动保障）局、财政局、卫生局：为扩大城乡居民基本医疗保险制度受益面，建立健全我区基本医疗保险制度体系，根据人力资源社会保障下面是小编为大家整理的【卫生意见】宁夏回族自治区关于开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹意见（精选文档）,供大家参考。
关于开展城乡居民基本医疗
保险普通门诊统筹的意见
为扩大城乡居民基本医疗保险制度受益面，建立健全我区基本医疗保险制度体系，根据人力资源社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）、《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）、自治区人民政府《关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》（宁政发〔2010〕147号）和《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（宁政办发〔2011〕62号）精神，现就开展城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“门诊统筹”）工作提出如下意见。
一、指导思想
以科学发展观为指导，根据国家和自治区深化医药卫生体制改革、加快医疗保障制度建设的总体要求，推进城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹，进一步支持基层医疗机构建设，促进基本药物制度实施，提高参保居民门诊医疗保障水平，增强政策的普惠性和吸引力，推动医药卫生体制各项改革协调发展。
二、基本原则
坚持门诊基本保障、减轻患者就医负担；坚持依托基层医疗卫生资源、引导患者在基层医疗机构就医；坚持“总额预付、超支自付、结余留用、收支平衡”，严格控制医疗费用不合理增长，力求基金安全高效。
三、工作目标
通过推行首诊定点、双向转诊的管理方式，逐步建立以社区卫生服务站、村卫生室为基础，社区卫生服务中心、乡镇卫生院为核心，二级医疗机构为补充的门诊一体化医疗服务管理体系。2011年底前全区各市县开展门诊统筹的地区要达到100%。银川、固原市实施门诊统筹时，要做好与“人人享有基本医疗服务”试点项目的衔接，充分吸收其成功经验和做法。
四、基金筹集和管理
（一）基金筹集。各统筹市在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗费用的基础上，在基金总额中按每人每年40元左右的标准提取门诊统筹基金。
（二）基金管理。门诊统筹基金与住院统筹基金分别列账，单独统计，基金可互相调剂使用。开展门诊统筹后取消城乡居民基本医疗保险个人账户，个人（家庭）账户历年结余资金可用于支付在定点医药机构就医购药的自付费用。
（三）基金支出范围。普通门诊统筹主要用于支付在基层医疗机构发生的符合基本医疗保险规定支付范围的甲类药品（包括基本药物）费用、诊疗项目和一般诊疗费。对部分患者门诊基本医疗必需的乙类药品，有条件的地区可以研究探索制订基层医疗机构医生处方外购药品的支付和管理办法。
五、就医及待遇支付
（一）参保人员门诊实行定点医疗机构就医管理。充分发挥基层医疗卫生机构的作用，参保居民可就近选择1-2家基层定点医疗机构，其中1家为社区卫生服务中心或乡镇卫生院、1家为社区卫生服务站（或村卫生室）就医。在本县（市）城镇区域内没有设社区卫生服务中心（站）的，可以选择县级医疗机构。选择定点医疗机构原则上一年一定。
（二）参保人员门诊待遇水平。参保居民在社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院及村卫生室等基层医疗机构发生的基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的报销比例为50%，社区卫生服务站和村卫生室的报销比例为60%。对暂无社区卫生服务中心及社区卫生服务站的县（市），经统筹市人力资源社会保障部门批准，可将普通门诊统筹扩大到县级医疗机构，参保居民在县级医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，报销比例为30%。参保居民门诊统筹年度最高支付限额为260元。住院期间不享受门诊统筹待遇。
（三）参保人员门诊费用实行即时结算。参保人员门诊就医时只需承担个人自付部分，报销部分在定点医疗机构记账，由定点医疗机构定期与医疗保险经办机构通过手工或者网络进行结算。各统筹市要加快信息化管理进程，完善经办管理流程和统计运行分析，按照自治区社会保障“一卡通”工程建设的要求，尽快实现门诊统筹网络即时结算和网上监控。
六、费用结算与控制管理
（一）严格控制各定点医疗机构次均处方金额。县级医疗机构平均每处方金额控制在40元以内，社区卫生服务中心和乡镇卫生院平均每处方金额控制在30元以内，社区卫生服务站、村卫生室平均每处方金额控制在15元以内。
（二）严格执行自治区一般诊疗费医保标准。乡镇卫生院和社区卫生服务中心一般诊疗费收费标准为8元，由医保基金支付7元；可以开展输液服务的村卫生室和规模较大的社区卫生服务站一般诊疗费收费标准为5元，由医保基金支付4元；不能开展输液服务的村卫生室和社区卫生服务站一般诊疗费收费标准为4元，由医保基金支付3元。参保人员在上述各定点基层医疗机构就医时，只承担1元一般诊疗费。
（三）严格核定定点基层医疗机构年度门诊费用医保支付总额。各地要认真开展基线调查和基金测算，依据定点基层医疗机构近三年门诊平均总人次、次均门诊医疗费用、服务人群和现行报销比例等指标，综合一般诊疗费医保支付标准，在适当考虑门诊费用年度增长（原则上不超过5%）的基础上，合理确定定点基层医疗机构年度门诊费用医保支付总额。
（四）门诊统筹实行总额预付或按人头付费等结算方式。按照“总额预付、超支自付、结余留用”的结算要求，建立日常和年度考核机制，根据门诊就医和医疗费用支出特点，由医疗保险经办机构与定点基层医疗机构按月或按季度结算。为保证定点基层医疗机构正常运转，医疗保险经办机构可将年度门诊费用医保支付总额的50%按季度预付给定点基层医疗机构。
七、工作要求
（一）按照“一乡一院、一村一室”的目标，各统筹市在年底前尽快将符合医疗保险定点条件的村卫生室、城市社区卫生服务机构纳入定点范围，对经卫生部门许可偏远地区的村卫生室也可纳入定点范围。
（二）各统筹市医疗保险经办机构要将门诊统筹的政策要求、管理措施、考核办法、奖惩机制等细化到定点协议中，明确服务项目、考核指标、结算标准、支付办法等内容，定期公布定点医疗机构履行协议和服务质量、收费价格和群众满意度等情况，增加参保居民的知情权，引导参保居民择优选择定点医疗机构。
（三）加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管和绩效考核，将考核结果与费用结算、奖励处罚挂钩。探索服务医师附加协议，明确对违规医生的处罚办法。人力资源社会保障行政部门和医疗保险经办机构要定期抽查定点医疗机构门诊诊疗和用药规范执行情况，基层定点医疗机构不能使用自治区《药品目录》以外用药。对核查发现次均门诊费用和目录外用药比例偏高的，推诿不给病人用药的，分解处方或虚开处方、冒名签字、用假发票套取基金等违规行为，要通报批评，并按社会保险法相关规定予以处罚；情节严重的，取消定点医疗机构资格；触犯刑律的，移交司法机关处理。
（四）各统筹市要高度重视，充分认识开展城乡居民普通门诊统筹工作的重要意义，结合本地实际和基金承受能力，依据本意见，抓紧制定出台本市实施办法。在实施普通门诊统筹时，要认真研究工作中出现的新情况、新问题，积极探索解决办法，遇有重要情况及时报自治区人力资源社会保障厅、财政厅、卫生厅。
自治区人力资源和社会保障厅 自治区财政厅
自治区卫生厅
二○一一年七月二十二日