新农合意外伤害（外伤）补偿业务委托商业保险机构经办实施方案为进一步完善新农合医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，妥善解决参合农民在生产、生活、劳动中出现的无他方责任人的意外伤害医疗保障问题，依据20下面是小编为大家整理的【卫生方案】武安市新农合意外伤害外伤补偿业务委托商业保险机构经办实施方案试行（完整文档）,供大家参考。
新农合意外伤害（外伤）补偿业务
委托商业保险机构经办实施方案
为进一步完善新农合医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，妥善解决参合农民在生产、生活、劳动中出现的无他方责任人的意外伤害医疗保障问题，依据2012年国务院下发的《社会保障“十二五”规划纲要》（国发〔2012〕17号）、卫生部等四部委联合下发的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）等文件要求，结合我市近几年意外伤害（外伤）住院补偿实际，经市政府研究，决定自2015年起，新农合意外伤害（外伤）补偿业务委托商业保险机构经办，具体方案制定如下：
一、指导思想
以党的十八大精神为统领，把维护农民群众健康权益放在首位；坚持以人为本，优化资源配置，健全管办分离的机制，积极探索创新新农合工作管理新模式，引入商业保险机构参与新农合经办服务，破解新农合意外伤害原因界定难等瓶颈问题，促进医疗保障制度更趋规范化、科学化，提高新农合基金使用效率和管理水平。
二、基本原则
（一）以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥新农合基本医疗保险功能，切实解决人民群众意外伤害医疗保障问题。
（二）政府主导，保险运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。利用商业保险机构的精算、核保、理赔、客服等方面的专业优势承办意外伤害保险，提高新农合基金的使用效率。
（三）规范运作，动态管理。商业保险机构参与新农合经办服务要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理。完善意外伤害补偿的报案、勘验、理赔、监管、支付制度，引导参合农民逐步养成及时报案的保险理赔意识。建立商业保险机构准入退出机制，实行年度动态管理，不搞终身制。对符合准入条件、内控机制完善，勘验理赔及时， 经办能力较强的保险机构根据年度运行情况续签合同，反之则不予续签合同。
（四）包干使用，超支不补。坚持收支平衡原则，合理测算，稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。意外伤害保险资金根据上年度意外伤害发生的例数、补偿的金额合理测算，保险公司包干使用，超支不补。
三、保障内容
（一）资金筹集
按照我市当年参合人数人均20元的标准，从当年新农合基金或历年基金结余中提取新农合意外伤害保险资金，由市财政按年度预算金额，从财政专户划拨相关商业保险机构，用于购买意外伤害住院医疗保险，不再向参合农民另行收取。
（二）保障对象
意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、无他方责任的客观事件直接致使身体受到伤害。意外伤害的保障对象为2015年新型农村合作医疗参合农民。
（三）保障范围
2015年度参合农民因无责任方的意外伤害在各级新农合定点医疗机构住院发生的费用，且符合《河北省新农合报销药物目录》内药品费用和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》内诊疗费用，按规定标准补偿。
不予补偿的情况：
1、工（公）伤、打架斗殴、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒烟、戒毒、自伤、自残、自杀及医疗事故等情形；
2、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染；
3、酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无有效行使证的机动车发生的意外及其他违法行为造成的事故；
4、服刑、在逃期间发生的意外伤害；
5、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等；
6、参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动发生的意外伤害；
7、非功能性整容、矫形等、镶牙（包括种植牙）洁齿、牙齿畸形矫治及其它并发症；装配义眼、假发、假肢等；
8、出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用；
9、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》、《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》规定不予补偿的项目和费用。
（四）保障水平
根据武安市新农合年度补偿方案执行。
（五）保障期限
与新农合的参合年度、保障期限同步，每年度的1月1日至12月31日。保险期满被保险人治疗仍未结束的，跨年度所产生的医疗费用按武安市新农合下年度补偿方案执行。
四、管理要求
（一）严格经办服务准入
商业保险机构参与新农合经办服务应当具备以下条件：
1、当地政府和商业保险机构均有合作意愿，并明确各自权利、义务和责任；
2、商业保险机构应当取得健康保险业务资质；
3、商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构，具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点，具备远程即时结报条件的医疗机构可以不设立结报点；
4、商业保险机构总部同意分支机构参与当地新农合业务经办服务工作，并承诺提供相关支持。
在综合考虑商业保险机构经办服务能力、承诺、价格等因素的基础上确定以下事项：
1、投保人：市卫生局新型农村合作医疗管理中心（甲方）
2、被保险人：我市2015年度参合农民
3、承办机构（保险人）：中国人寿保险股份有限公司武安支公司（乙方）
（二）严格合同管理
1、明确责、权、利。市卫生行政部门与承办大病保险工作的商业保险机构签订合同，期限1年，每年签订一次，明确双方权利、义务和责任，并报同级人民政府和上级卫生计生委、财政局和保监局备案。在委托期限内，如一方拟终止合同，须提前3个月书面通知对方，并妥善做好后续有关资金、数据等移交工作。商业保险机构因违反合约或发生其他严重损害参合农民权益的情况，市卫生行政部门可提前终止或解除合同，并依法追究商业保险机构责任。保险公司不得因保费超支而对符合新农合政策的意外伤害被保险人拒绝补偿，由此引发的争议由保险公司负责。
2、建立健全内控制度。商业保险机构要理顺报案、勘验、理赔、统计等各个环节的内部控制制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任。做好参合农民个人信息安全保护，防止信息外泄和滥用，不得利用新农合报销推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。
（三）定期拨付保险（补偿）资金
商业保险机构可在财政、卫生部门认定的国有或国有控股商业银行设立新农合基金支出户，支出户除用于向定点医疗机构结算医药费用、向参合人员支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外，不得发生其它支出业务。根据意外伤害险合同，由市财政按年度预算总额每季度按比例拨付商业保险公司，确保“保本微利”，收支平衡。年底保险公司根据本年度理赔情况、医疗费用自然增长情况及新农合政策调整情况，提出下一年度保费及保障内容调整建议，由甲乙双方协商一致报市政府核准后，在下一年度签署合同时进行修订。
（四）实行联署办公
为方便参合农民意外伤害医疗费用补偿，中国人寿保险股份有限公司武安支公司要在合管中心行政服务大厅设立办公窗口，配备专职人员和办公设备，使用新农合统一管理系统，受理经办被保险人意外伤害住院医疗费用的补偿业务，按月、季、年时限向合管中心报送各类报表及理赔情况。
（五）强化日常监督
一是实行联合监管。卫生部门、保险机构双方要建立意外伤害联席会议制度，监管联系人制度，定期召开会议，研究解决工作中遇到的实际问题。市卫生局新农合管理中心要加强对市内定点医疗机构医疗服务行为的监督检查和业务指导，协调定点医疗机构积极配合保险公司的核实查勘工作，及时处理出现的问题。各定点医疗机构合管办要及时将意外伤害参合病人纳入管理范畴，进行全程监控，并督促检查医务人员在120接诊记录和入院记录中及时、如实记载受伤原因、经过等相关情况。商业保险机构主动接受当地卫生、财政、审计等部门对新农合经办工作的指导和监督；按要求定期向卫生、财政等部门提供有关报表和报告，并及时移交相关档案材料。卫生局合管中心要对商业保险机构审核医药费用进行随机抽查，按不少于20%的比例定期复核保险公司理赔案例，发现违规违法赔付的，扣拨相应的补偿款，并处2-5倍的罚款。二是规范医疗行为。各级定点医疗机构对意外伤害住院患者实行首诊负责制，接诊医生要详细询问患者的意外伤害史，如实书写医疗文书，为意外伤害医疗保险补偿提供依据。对故意隐瞒受伤史不如实填写受伤原因的一律按虚假医疗文书处理，并由商业保险公司根据《保险法》有关规定处理。各级定点医疗机构对符合条件的外伤住院患者，要按规定为患者复印病历，严格按要求出具相关资料，坚决避免弄虚作假、伪造病历、假处方和假收据现象发生，否则，按照《河北省新型农村合作医疗违纪违规责任追究管理办法》和《保险法》相关规定严肃处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。
五、办理程序
（一）个人报案。参合人员因遭受外来的、突发的、非本意的、无第三方责任的客观事件直接致使身体受到伤害，在武安市范围内定点医疗机构住院的，患者本人或亲属应在事故发生后48小时内（在武安市外定点医疗机构诊治的，应在住院5日内）及时向保险公司报案，报案时需将患者的姓名、性别、年龄、身份证号、合作医疗证号、家庭住址、电话号码、受伤时间、地点和详细原因、治疗机构信息，向中国人寿保险股份有限公司武安支公司详细说明。中国人寿保险股份有限公司全国24小时报案热线：95519。武安支公司电话：5895519。
（二）查勘登记。中国人寿保险股份有限公司接到报案后派查勘人员进行查勘登记，武安市区内住院的在5个工作日、邯郸市区内住院的在7个工作日、邯郸市区外住院的在15个工作日内进行查勘。对属于保险责任的，由查勘员出具《查勘报告》，提供相关索赔手续告知书，详细列明索赔所需资料。对不属于保险责任的，由中国人寿保险股份有限公司在出具查勘报告后3日内由武安支公司通知患方不予补偿并做好正确解释。
（三）提交资料。属于保险责任的，参合患者在新农合定点医疗机构诊治的，个人先垫付费用治疗，出院后15个工作日内持被保险人相关索赔手续向中国人寿保险股份有限公司武安支公司（地址：武安市行政服务中心人寿保险窗口，电话：5895519）受理岗位工作人员提交相关资料。
（四）办理理赔。保险公司在接到被保险人的完整理赔手续后，在事实清楚、材料齐备的前提下，由武安支公司组卷审核无误，确定属于保险责任的，保险公司在15个有效工作日内赔付至被保险人指定账户。
六、保障措施
（一）加强组织领导。市政府成立新农合意外伤害（外伤）补偿委托经办工作领导小组，由分管副市长任组长，市卫生局、财政局、审计局、监察局负责人为副组长，市合管委其它成员单位和人寿保险公司负责人为成员，领导小组负责组织、协调、监督管理全市新农合意外伤害补偿委托经办工作。相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。市卫生局根据相关数据测算，确定意外伤害保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策。市财政局对利用新农合基金向商业保险机构购买意外伤害保险，明确相应的财务列支渠道和会计核算办法，加强基金管理。商业保险机构按照合同承诺，组织召集承办人员和管理人员业务培训，做好办公用品置办和软件联网、运行测试等前期工作，全面做好开展意外伤害保险准备。
（二）落实工作责任。市政府负责组织协调市卫生、财政、审计等相关部门对商业保险机构承办意外伤害保险工作情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履行合同；市财政、审计部门按照财务列支和会计核算办法，加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计。市卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；市商业保险机构要充分发挥医疗保险控费机制的作用，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。
（三）及时总结评估。市新农合管理委员会的组成部门，要充分考虑意外伤害保险的稳定性和可持续性，重点探索意外伤害保险的保障范围、保障程度、资金管理和运行规范，注意总结经验，及时研究解决发现的问题；加强评估，对意外伤害保险工作进展和运行情况进行总结并形成年度专项分析报告。
（四）注重宣传引导。为保障我市试点工作的顺利开展，各有关单位、各定点医疗机构要提高认识，加大宣传力度，营造良好的宣传氛围，做到家喻户晓。要加强对新农合意外伤害保险政策的宣传和解读，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠。要密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为意外伤害保险实施营造良好的社会环境。
七、启动时间
本方案自2015年1月1日起实施，凡我市参合农民发生意外伤害住院诊疗的，参合农民个人需先行垫付医疗费用，后由商业保险公司按有关规定办理意外伤害（外伤）补偿。