2016年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案第一章总则第一条为进一步完善新农合医疗统筹补偿制度，构建和谐社会氛围，根据省、市关于实施新农合医疗统筹补偿制度的相关文件精神，结合我区实际，制定本方案。第下面是小编为大家整理的【卫生方案】丛台区新型农村合作医疗统筹补偿实施方案,供大家参考。
2016年新型农村合作医疗
统筹补偿实施方案
第一章 总 则
第一条 为进一步完善新农合医疗统筹补偿制度，构建和谐社会氛围，根据省、市关于实施新农合医疗统筹补偿制度的相关文件精神，结合我区实际，制定本方案。
第二条 新农合医疗统筹补偿制度由区政府组织实施，实行个人缴费、集体扶持、政府资助，以区为单位统筹，政府管理、社会监督的运行机制。
第三条 参加对象及权利义务。
（一）参加对象：凡不享受公费劳保医疗待遇的本区常住户籍的农村居民，以户为单位参加。
（二）权利：在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿和报免；对定点医疗机构的服务质量和价格，进行监督质询。
（三）义务：按规定时限缴纳农村居民个人自筹部分基金，遵守各种管理办法和制度。自2016年1月1日起至2016年12月31日止，每次参加期限为一年，中途不能参加和退出。
第二章 组织机构
第四条 区政府成立以区政府主要领导任主任，区政府分管领导任副主任，区卫计、财政、人社、农牧、民政、发改、审计等部门主要负责人，各乡镇主要、主管负责同志及参加合作医疗的农村居民代表组成的新农合医疗管理委员会，负责全区新农合医疗统筹补偿的组织、领导、协调、调度、管理、考核、奖惩等工作。区新农合医疗管理委员会下设办公室，办公室设在区卫计局，办公室主任由区卫计局局长兼任。
第五条 区新农合医疗管理委员会下设经办机构，即丛台区新型农村合作医疗管理中心（以下简称区新农合管理中心），隶属区卫计局。
第六条 各定点医疗机构实行微机化管理，专人负责，为患者提供方便、快捷、优质的医疗服务。
第三章 基金的筹集
第七条 筹集原则：实行个人筹资、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制和农村居民自愿参加的原则。
第八条 筹资标准：2016年新农合筹资标准为参合农村居民每人560元。参合农村居民个人缴费每人150元，中央和地方财政补助参合农村居民每人410元。
第九条 筹资方式
（一）个人缴费部分，由乡镇、村委会按户筹集，开具省财政部门监制的新农合专用统一收费票据，以乡镇为单位缴存区新农合统筹补偿基金财政专户。
（二）农村五保户和特困户参加新农合医疗，按照中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，省民政厅、卫生厅、财政厅《关于建立农村医疗救助制度的实施意见》和省财政厅、民政厅《河北省农村医疗救助基金管理试行办法》的要求，其参合资金由区民政局资助。
（三）中央和省、市的补助资金由区卫计、财政部门按要求及时申请；区财政的补助资金由财政部门一次性拨付到新农合统筹补偿基金账户。
第四章 基金的分配
第十条 基金的分配与补偿原则
（一）基金分配。
1．门诊统筹基金：用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合农村居民50元提取，特殊病种大额门诊统筹基金按每参合农村居民4元提取。
2．住院统筹基金：用年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费、大病保险基金和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。
3．风险基金：筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％，用于弥补新农合医疗统筹补偿超支情况。
4．一般诊疗费：用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡（镇）、村两级一般门诊补偿，在收支平衡的基础上按照冀政〔2011〕49号文件要求适当提高，按参合人均25元标准提取。
5．大病保险基金： 2016年按每参合农村居民人均40元提取，补偿封顶线30万，不另行向个人收取。
（二）补偿原则：本着既提高抗风险能力，又兼顾农村居民利益的原则。住院统筹补偿和门诊统筹补偿相结合，以住院统筹补偿为主，以收定支，收支平衡，略有节余。
第五章 补偿办法和标准
第十一条 医疗费用补偿
（一）补偿模式：门诊统筹+住院统筹+大病保险。
门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。
住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产及剖宫产住院分娩补助。
大病保险用于向商业保险公司购买补偿服务。
（二）门诊统筹补偿。
1．一般门诊统筹补偿。
（1）一般门诊统筹补偿限于乡（镇）、村两级定点医疗机构以及养老机构内设定点医疗机构。不设起付线，补偿比例60%，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为100元，参合家庭成员可以通用。为保证门诊统筹基金合理有效使用，要规范门诊统筹补偿办法，以门诊登记、处方或票据等作为拨付门诊统筹资金的凭证，加强管理、检查和随访。建立门诊费用控制指标体系，实行总额预算，同时建立考核评价制度，将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩；切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。
2．特殊病种大额门诊统筹补偿。
（1）特殊病种种类（20种病）：高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，终末期肾病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植术后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂），帕金森病等。
（2）特殊病种大额门诊统筹补偿，起付线300元，补偿比60%，每人每年累计封顶线5000元。对恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病比照住院病人补偿办法予以补偿。
（3）特殊病种需由个人填写书面申请，经区级卫生计生行政部门指定的区级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报区级卫生计生行政部门审核确认，由区新农合管理中心登记备案。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。
（三）住院统筹补偿。
总体要求：必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益，政策范围内住院费用支付比例达到75％左右。
1．一般住院补偿。
（1）起付线。
（2）补偿比。
（3）封顶线：封顶线每人每年15万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常及剖宫产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
2．重大疾病医疗救治。
对儿童先天性心脏病、白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症、尿道下裂等医疗救治，按省卫计委下发的实施方案执行。
3．住院分娩及白内障复明手术定额补助。
符合国家计划生育政策的正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿，总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫计委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。
4．商业保险补偿。
①实行大病保险补偿。大病保险是针对参合患者年度内个人自付的合规费用达到一定限额后，按照不同补偿比例再进行补偿，确保参保居民权益，有效减轻个人医疗费用负担。
②根据卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，我区积极探索将新农合经办服务和意外伤害、重大疾病医疗救治等业务委托给商业保险机构，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求。
（四）二次补偿。
为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％的，要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。
第十二条 补偿范围
（一）定点医疗机构是指与区新农合管理中心签订服务协议的医疗机构。
（二）《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，住院补偿比例提高10个百分点，适当提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）补偿比例，基本药物和中医药不得重复提高补偿比例，提高补偿比例后上限不得超过100%。
（三）参合农村居民无责任人的意外伤害，且在指定定点医疗机构住院所支出的药费、住院费、手术费、检查费、处置费、抢救费等按新农合医疗补偿的范围、标准报免。补偿比例在正常疾病住院补偿基础上降低20%。
（四）药品报销范围。乡级以上定点医疗机构按照《河北省新型农村合作医疗基本药品目录（修订）》执行；村级按照《河北省乡村医生基本用药目录（修订）》执行。
第十三条 不予补偿范围
（一）未办理转诊手续在区级以上定点医疗机构就医或无特殊原因在区外就医的医药费用；自请医生会诊、手术等发生的各项医疗费用。
（二）在各级医疗机构发生的非基本医疗费用（如特需门诊、高等病房、家庭病床等）。
（三）因公负伤、帮工负伤、交通事故、第三责任事故致伤等原因以及行凶斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、食物中毒等原因所致的各项医药费用。
（四）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、就医差旅费、救护车费、陪床费、包床费、伙食（营养）费、生活用品费、书报费、保健档案费、空调费、取暖费、电话费、个人生活料理费和医疗费用结算清单“其他项目”中的费用。
（五）各种整形、矫形、美容、减肥及纠正生理缺陷的费用。包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、白癜风、隆鼻、隆胸、矫治斜视、近视、割双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、牙列不正矫治、色斑牙治疗等费用，以及因各类美容、整形手术而引起的并发症所产生的一切费用。
（六）母子保健保偿、计划免疫保偿等预防保健以及由此而引起的各种并发症的治疗费用。
（七）流产、堕胎、计划生育后遗症等因计划生育所发生的一切费用。
（八）配眼镜以及配假眼、假发、假肢的费用；购买助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷带等的费用。
（九）各种医疗咨询费用（包括心理咨询、健康咨询）和各种健康预测费用、气功费、商业医疗保健费、体检费、男女不孕不育的检查和治疗等费用。
（十）戒烟、戒毒、食疗门诊及住院的费用；单纯为教学科研而增加的医疗费用（包括临床验证）。
（十一）冒名或挂名的门诊和住院，或不符合住院条件的住院医疗费用；住院病人不遵医嘱而拒不出院者，自通知出院的当天起所产生的一切费用。
（十二）健康检查、预防用药、预防接种、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访各种费用。
（十三）各种司法鉴定，劳动鉴定费用。
（十四）可追究责任的其它意外伤亡事故所属的医药费用。
（十五）自购药物、非诊疗性药物、保健药物、营养药物以及健美、康复医药，《合作医疗基本用药目录》以外的药物费用。
（十六）其它不能报销的费用。
第六章 就医和转诊
第十四条 门诊就诊。参合农村居民持新农合医疗证可在丛台区乡（镇）、村两级定点医疗机构中自由选择。
第十五条 区内住院。患者因病需住院治疗，可在区、乡（镇）两级定点医院中自由选择，住院时，持新农合医疗证、身份证或相关证明办理住院手续，定点医院把患者当天的住院信息上传区新农合管理中心。
第十六条 限定的20种特殊病种就诊。需常年门诊治疗的特种病人，就诊机构一般为区级以下定点医疗机构。对未开展的诊疗项目及目录内的药品，由个人申请，医疗机构书面说明，经区新农合管理中心批准后，可到区级以上定点医疗机构就医。
第十七条 重大疾病医疗救治补偿程序。执行省卫生厅、省民政厅《开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》、省卫生厅《关于开展提高宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病医疗保障水平试点工作实施方案的通知》、省卫生厅《关于规范新型农村合作医疗提高重大疾病医疗保障水平试点工作有关问题的通知》、省卫生厅《关于下发<河北省提高农村重大疾病医疗保障水平试点工作救治申请审批表>的通知》等文件中的相关规定。
第七章 医药费用报销程序
第十八条 医药费用报销程序，分为门诊医药费报销程序和住院医药费报销程序：
（一）门诊费用报销程序。
参合患者持有效的新农合医疗证、身份证到定点医疗机构门诊就医。接诊医生须核实新农合医疗证、身份证，并进行门诊登记；治疗用药要开新农合专用处方，经患者签字（一份留存，一份上报）；须填写门诊补偿登记表，并在新农合医疗证上直接进行减免登记，经参合患者本人签字，方可享受就医用药直免。村卫生室月底前将门诊医药费用、门诊人次等情况，汇总上报乡镇卫生院，经核实无误后，报区新农合管理中心进行复核报销。
（二）住院费用报销程序
1．参合农村居民在我区定点医疗机构住院所发生的住院医药费用实行出院即报制度。参合农村居民在办理完出院手续后，凭新农合医疗证、身份证、户口簿、诊断证明、住院费用清单、票据等手续到该医疗机构的合作医疗报免窗口进行报销。
2．参合农村居民异地居住因疾病住院的，要到公立医疗机构就医，并在5日内与区新农合管理中心取得联系，由家属持相关证明，办理转诊登记手续；出院15日内携相关证明材料办理报销手续。
3．“危重急”特殊病人可就近选择定点医疗机构住院，但要持新农合医疗证、身份证、“危重急”急诊救治证明、转诊住院审批表等相关资料，在5个工作日内到区新农合管理中心补办转诊手续，否则不予补助。
4．参合患者到省和省级以上公立医疗机构就诊的，原则上必须由市内三级定点医疗机构出具转诊证明，到区新农合管理中心审批备案，方可报销；特殊病种未经过市内三级定点医疗机构办理转诊手续，域外就医时由参合患者提前提交书面就诊申请，审核同意后，根据实际情况，适当降低补偿比例。
第八章 定点医疗机构的建设和管理
第十九条 区新农合管理中心要按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，本着方便参合农村居民就诊的原则，确定定点医疗机构。
第二十条 加强对定点医疗机构监管，严格执行“五条纪律”：
（一）违规收费分项全免制。所涉及违规收费的项目，免去该项全部费用。对免去的费用，由医院机构承担。
（二）目录外用药和大型检查患者签字制。超出目录用药或大型检查，必须经患者或家属签字。除急诊抢救危重病人之外，未经患者或家属签字同意，查实后给予医疗机构及直接责任人通报批评，其费用由所在医疗机构承担。
（三）一免四减一降低。对农村五保户住院期间，实行“一免四减一降低”惠民政策。即参合患者享受免收普通挂号费；治疗费（不含材料费）减免5%，检查费减免20%，手术费减免30%，床位费减免50%；药品价格降低至进价。
（四）打击套取新农合基金的行为。对于冒名挂床住院、串换药品、虚报费用、给参合患者开住院发票、提供虚假病历、开假证明、假处方、假收据、搭车开药、搭车检查等，一经查实，给予医务人员警告和责令暂停六个月以上一年以下执业活动；同时追究院长及责任人的党、政纪责任，没收医疗机构非法所得；情节严重的移交司法部门处理。
（五）对定点医疗机构实行动态管理，凡违反定点医疗机构相关规定的取消其定点医疗机构资格。
第九章 管理与监督
第二十一条 基金管理。新农合医疗基金在指定的国有商业银行专户储存，专款专用、封闭运行，严格执行《河北省新型农村合作医疗基金财务管理办法》。除区外就医等零星开支由区新农合管理中心报销外，区新农合管理中心负责审核汇总补偿医药费用，报财政部门复核开具申请支付凭证，提交代理银行办理基金结算业务，直接将基金转入定点医疗机构银行账户。
第二十二条 监督制度
（一）新农合医疗基金监督工作，由区新农合医疗监督委员会负责，并建立健全监管机制，实行民主监督，确保新农合医疗基金取之于民、用之于民。
（二）各级新农合医疗经办机构必须严格执行财会制度，依据《河北省新型农村合作医疗基金会计核算办法》设置科目，做到日清月结、每月报表，每季度开展一次自查，年底编制预决算表，分别报区新农合医疗管理委员会、监督委员会审核、备案。
（三）建立公示制度，将基金的收缴使用及参合患者住院报销情况定期公布。区新农合管理中心通过新闻媒体、财政公开栏每季度公布一次；乡镇区新农合管理中心通过政务公开栏每月公布一次；村委会（村卫生室）将此项工作纳入村务公开，每月公布一次；乡镇以上定点机构把参合患者住院报销情况在院务公开栏中每月公布一次。以保证参合农村居民知情，接受参合农村居民的监督。
（四）区审计部门要将基金收支和管理情况纳入年度审计计划，每年度进行一次专项审计并公示审计结果。
第十章 考核与奖惩
第二十三条 区新农合管理委员会组织对全区新农合工作进行考核，由区政府对在新农合工作中，做出突出贡献的单位和个人予以表彰，对违规违纪行为进行严肃处理。
（一）对参合农村居民有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、教育或处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。
1．将本人新农合医疗证转借他人就诊的，取消本人本年度再次享受新农合补偿权利。
2．开虚假医药费收据、处方，冒领新农合补偿资金的。
3．因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的。
4．私自涂改医药费收据、病历处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。
5．利用定点医疗机构开出药品，进行非法倒卖的。
6．其他违反新农合管理规定的行为。
（二）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，责令限期整改，并给予相应的处罚。拒不整改或整改无效的，取消其定点资格，对相关责任人的违法事实，一经查实，视情节轻重，从严处理，直至开除公职；构成犯罪的，移交司法机关处理。
1．对合作医疗工作管理措施落实不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常运行的。
2．不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务项目收费标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的。
3．不严格执行诊疗服务项目，不遵守首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查的。
4．不严格执行合作医疗相关政策、规定、虚开发票，造成合作医疗资金损失的。
5．医务人员不验证、不登记诊治而补偿费用，或为冒名就医患者提供方便的。
6．违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的。
7．利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品转换成基本用药的。
8．其他违反合作医疗管理规定、影响合作医疗工作顺利开展的行为。
第十一章 保障措施
第二十四条 为深入推进我区新农合医疗统筹补偿制度的执行，全面落实各项工作，各级各部门要突出抓好以下几方面工作。
（一）提高认识，加强领导。实行新农合医疗统筹补偿制度是民生工程，各级各部门要切实加强对新农合医疗工作的领导，把组织、引导、支持新农合医疗工作当作头等大事，认真履行职责，发挥应有职能，推动新农合医疗工作的全面开展。
（二）强化宣传，营造氛围。实施新农合医疗统筹补偿制度是一项系统、庞大的社会工程，涉及千家万户，因此，各级各部门要广泛宣传实行新农合医疗制度的意义、好处及报免程序等，让广大参合农村居民了解认识新农合医疗政策，自愿、积极地参加新农合医疗。
（三）积极筹集，按时到位。按照省、市有关规定，全区新农合医疗基金中，参合农村居民自筹部分要限期足额筹集到位，各乡镇要切实提高时限观念，确保按时高限完成工作任务。
（四）协调联动，形成合力。社会各界要大力支持，积极参与新农合医疗。各部门要协调联动，通力协作。乡镇要充分发动乡（镇）、村两级干部深入农户，引导、动员农村居民，积极参加新农合医疗并完成辖区参合农村居民统筹基金的收缴工作。卫生部门要当好参谋，健全机制，完善制度，规范管理，探索更加适宜的管理模式。
第十二章 工作经费
财政部门要将新农合经办机构的人员经费和工作经费列入本级财政预算。新农合工作经费要根据实际情况，按参合农村居民人数人均2元的标准列入本级财政预算，按时、足额拨付到位。经办机构要有独立的办公场所，配备督查车辆和高端服务器两台，保证新农合信息数据安全和日常工作的正常运行。
第十三章 附 则
第二十五条 本方案由区新农合管理中心负责解释，自2016年1月1日起实行，有效期一年。