2016年临泉县新型农村合作医疗实施方案第一章总则第一条为认真做好新型农村合作医疗工作,根据安徽省卫计委关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》的通知（皖卫基层〔2015下面是小编为大家整理的【卫生方案】临泉县新型农村合作医疗实施方案（全文）,供大家参考。
2016年临泉县新型农村合作医疗实施方案
第一章 总 则
第一条 为认真做好新型农村合作医疗工作,根据安徽省卫计委关于印发《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿指导方案（2016版）》的通知（皖卫基层〔2015〕25号）等文件要求，结合我县实际，制定本方案。
第二条 凡在本县内与新农合管理有关的单位和个人必须遵守本方案。
第二章 参合对象
第三条 参合对象
1.全县范围内农业户口的农村常住居民，以家庭为单位全员参合。
2.全县范围内的城镇居民，参加户籍所在地的新农合。
3.全县范围内的中小学生和少年儿童必须跟家长一起参加新农合。
4.农垦系统、农林渔场及各类开发区、风景区中的居民，按照自愿和属地化原则纳入当地新农合。
5.长期居住在当地但尚未办理户籍转移手续的城乡居民。
6.夫妻双双已参加职工医疗保险的，参合年度内新出生的新生儿可自愿参加本年度新农合。
第三章 基金筹集与管理
第四条 新农合资金筹集由中央财政补助，省县级财政配套，农民个人缴纳三部分组成。中央财政补助、省、县级财政配套410元，农民每人每年缴纳120元，合计530元。
第五条 农民以户为单位参合，一年一筹资，当年有效，启动前缴费，中途不入也不退。
乡（镇）政府、村（居）委会负责收缴农民参加合作医疗的资金，并开具财政部门统一印制的专用票据。
第六条 五保户、重点优抚对象参合个人缴费部分，由县民政部门统筹解决；计划生育的独生子女户（3人）、二女绝育户（4人）的参合缴费由县计生委从社会抚养费中统一支付。
第七条 参合农民于2015年12月31日前缴纳2016年度的参合费用，从2016年1月1日至12月31日享受新农合待遇。
第八条 新农合基金实行全县统一管理，收支两条线。
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症、非医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用等不得纳入新农合报销范围。非新农合定点医疗机构发生的医药费用参照预警医院执行。
新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配：
1.当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
2.门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
3.大病保险基金。大病保险基金比例、补偿政策另文规定。
4.住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。
第九条 县财政部门按计划将基金专户的新农合资金预拨到县合管中心支出专用帐户。
第四章 定点医疗机构分类
第十条 定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2015年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2015年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2015年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。
第五章 补偿标准
第十一条 补偿标准
（一）普通住院补偿
1.省内普通住院补偿
县内乡镇卫生院的起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×13%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。各Ⅰ类医疗机构起付线见附件一；县级定点医疗机构及省内的医疗机构由省农合办统一计算。起付线可根据各定点医疗机构的次均费用变化情况动态调整。
多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。
2.省外普通住院补偿
(1) 在省外预警医院住院，起付线4000元，减去起付线后的剩余总费用按30%予以补偿，参合年度内封顶线2万元。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生厅公布，各统筹地区也可确定并增加省外预警医院名单。省外预警医院名单见附件二。
(2) 在省外非预警医院住院，一律按照当次住院费用的15%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过1.5万元。其可报费用的补偿比例65%。省外非预警医院住院执行保底补偿政策。
3.补偿比例
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：
医疗机构分类
注：1.对 “国家基本药物（2012版）”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。
2.在应即时结报的省内定点医院住院，住院费用未即时结报的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。
基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。
4.住院保底补偿
“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额。
在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。
在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为（Y值）：
注：1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表规定。
5.封顶线
参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额40万元。
（二）住院分娩补偿
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按50%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（三）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定，新农合基金支付比例原则上在60-85%范围内。
（四）意外伤害住院补偿
1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。
2.对无法判定有无责任或无他方责任的意外伤害，县内医疗机构按40%保底补偿，县外医疗机构按30%保底补偿，封顶线2万元。
3.申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），供新农合经办机构调查备用。
4.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
5.意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
6.意外伤害住院补偿不实行即时结报。
（五）门诊补偿
1.慢性病门诊补偿
（1）常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例60%，封顶1.5万元（补偿所得）；不能提供用药明细清单的，慢性病患者其门诊补偿保底比例为40%，封顶线为1.5万元。在县内的定点医疗机构就诊的即时结报，在县外的医疗机构就诊的到辖区的合管分中心结报。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、支气管哮喘、慢性萎缩性胃炎、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性疾病、腰椎间盘突出、强直性脊柱炎、股骨头坏死、结核病、脑瘫、重症肌无力、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、硬皮病、银屑病、躁狂抑郁症、白癜风。
（2）特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
（3）上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。
2.普通门诊补偿
参合农民在定点医疗机构门诊，所发生的符合新型农村合作医疗补偿规定的门诊医疗费用，按以下方法进行补偿： （1）不设起付线，参合农民在门诊就医发生的医药费、检查费单次门诊费用补偿比例分别为：县级35%，乡镇级45%，村级50%。
（2）封顶线：参合农民以户为单位一年内获得的门诊补偿金总额不得超过其参合缴费总额的4倍。
3.大额普通门诊费用补偿
（1）大额普通门诊费用补偿比例：参合农民在门诊就医发生的医药费、检查费等费用按20％的比例给予保底补偿。
（2）大额普通门诊费用补偿封顶线：参合农民每年发生的大额门诊医药费、检查费等补偿封顶线1000元（实际补偿所得）。
（3）以乡镇为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。
（六）其他补偿
1.住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，其中：单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价）。单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
2.新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，其因病住院的医疗费用以其父母的名义进行报补，自第二年起按规定缴纳参合费用。
3.院前检查。参合患者在某医院住院，入院前3日内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
4.参加新型农村合作医疗的持证下肢残疾人装配下肢补助比例为60%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为2000元，每具小腿假肢1000元；参加新型农村合作医疗的7周岁以下听力障碍的儿童配备助听器按60%（不设起付线）的比例给予补偿，最高补助金额为3500元；参加新型农村合作医疗的10周岁（含10周岁）以下PKU（苯丙酮尿症）患儿用于购买治疗用的低苯丙氨酸食品费用，四氢生物喋呤缺乏症患儿治疗用四氢叶酸和神经递质药物费用，报销比例按费用的60%（不设起付线）比例报销。
5.自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
6.《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，均纳入新农合补偿范围，必须严格执行，不得擅自增加或减少药品品种。
7.凡因动物伤害的参合患者，在我县县乡两级狂犬病暴露预防处置门诊进行伤口处理、全程接种狂犬病疫苗及被动免疫制剂的费用，按45%标准给予补偿。
8.捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
9.计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）文执行。
10.以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
第六章 补偿报帐程序及时限
第十二条 新型农村合作医疗费用实行住院补偿、住院分娩补偿、门诊统筹、慢性病门诊药费补偿等多种补偿模式。各定点医疗机构确定专人办理核算报帐业务，实行微机网络化管理。
1.参合农民在县内定点医疗机构住院的由县内定点医疗机构负责承担对被收治的参合农民结报任务。定点医疗机构在患者出院时直接与其结算垫付，再定期统一到县合管中心、乡镇街道合管分中心办理结算手续。县外就医的参合对象，直接到县合管中心办理结算兑付手续。
2.到县内定点医疗机构与县合管中心办理结算兑付手续时须提供的材料：⑴疾病诊断证明书、出院小结；⑵医药费发票（结帐联）；⑶详细费用清单或住院病历复印件、合作医疗专用处方（患者或家属签字联）；⑷参合患者的二代身份证。
3.到县外医疗机构住院或在外地住院的参合农民申请补偿须提供的材料：⑴住院医药费用总发票（原件）；⑵详细住院费用总清单（加盖公章）；⑶疾病诊断证明书、出院小结、住院病历复印件（加盖公章）；⑷参合患者的二代身份证。
4.定点医疗机构于当月，将上月出院参合农民的报帐材料经乡（镇）合管分中心审核后报县合管中心，县合管中心对上报材料进行复核，并拨付补偿金。经复核，对不符合新农合政策规定的补偿费用，县合管中心不予支付，该费用由定点医疗机构承担。
5.参加了新农合又同时参加了商业保险的，将原发票报保险部门后，由保险部门出具受理原票据的证明，再连同其他相关材料申报县合管中心办理结算兑付手续。
6.报补时限：患者住院年份的元月1日起至次年的12月31日止。
第十三条 慢性病门诊医药费用补偿，仅限于与该慢性病诊疗范围有关的门诊诊疗项目和药品费用。用药必须在基本药品目录的范围内。结算办法是：在县内的定点医疗机构就诊由定点医疗机构直接垫付；在县外的医疗机构就诊的，凭《慢性病就诊证》、参合患者二代身份证、用药处方或费用清单、费用发票、疾病诊断证明书或门诊病历病历等材料，到辖区的合管分中心办理补偿手续。
第七章 医疗服务和就诊管理
第十四条 参合农民住院实行定点医疗制度。本参合年度下列医疗机构可以申请县内住院定点医疗：各乡（镇）卫生院、中心卫生院，县直医疗机构，民营医院，符合《安徽省村卫生室建设标准（试行）》的村卫生室（县内具体定点医疗机构名单由各医疗机构向县合管中心申请，并经卫生局组织评审合格报县政府审批后予以公示）。
第十五条 参合农民应遵守新农合各项规章制度。住院持个人身份证自主选择县内定点医疗机构。任何人不得将本人的身份证、《慢性病就诊证》转借他人使用，不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。
第十六条 定点医疗机构对参合住院者要查验证件、详细登记，实行首诊负责制，要因病施治，做到合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费、严格控制药品费用占医疗费用的比重。病人出院时确须带药巩固治疗的，带药剂量不得超过3天，慢性病不得超过7天。各定点医疗机构要公开收费项目和标准。定点医疗机构应将参合农民的详细费用清单或新农合专用处方，交给参合农民或其亲属签名认可，否则，县合管中心有权拒付医疗费用。
第十七条 加强基金使用效能管理
（一）加强三费过快上涨控制管理。“三费”同比涨幅控制指标。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制1%以内。2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，“三费”同比涨幅应控制在3%以内。2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，2016年度“三费”同比涨幅应控制5%以内。
超过“三费”控制涨幅以上的部分，新农合中心从即时结报回款中扣减。扣减计算公式：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅1或3或5）%×某季度该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构某季度次均三费。
按病种付费的新农合住院病例不纳入“三费”统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构 “三费”控制指标及次均“三费”同比涨幅由省农村合作医疗管理办公室按季度统一公布。
（二）完善免起付线住院患者比例控制管理办法。控制Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类医疗机构过度收治不设起付线患者。其不设起付线新农合住院人次占比控制在15%以内（分疗程间段多次住院患者除外）。超过规定比例的住院人次的新农合补偿费用，由收治医院承担，从即时结报回款中扣减。扣减公式：（不设起付线比例-15%）×年度某医院参合住院人次数×次均住院费用×70%。
（三）参合年度同一病人在属于Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅴ类的同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫生计生委农合办按季度统一公布。
第八章 监督与奖惩
第十八条 县合管中心每季、乡镇街道合管分中心每月公示一次新农合收支情况，以便接受农民监督和查询。
县合管中心设立举报投诉电话（0558— 6537309），及时处理有关投诉、举报。
第十九条 建立新农合基金定期审计制度，对新农合基金收支与管理情况每年审计一次。县合管中心对新农合资金运行情况每年向社会公布一次。
第二十条 参合农民不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，同时取消当年及次年参合资格，本年度全户人员不能享受新农合任何补偿，情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。
第九章 附则
第二十一条 各有关部门根据本方案，结合实际制定相关实施意见。
第二十二条 本方案自2016年1月1日起施行。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
第二十三条 本方案由临泉县卫生计生委负责解释。