下面是小编为大家整理的流行病学史筛查表,供大家参考。
流行病学史筛查表 填报日期：
年
月
日 姓
名
性别
身份证号码
单位及职务
现居住和工作地
手机号码
一、考前14 天内本人及日常密切接触人员：（根据情况打勾）
①发热（体温≥37.3℃）、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状：有
无 ②国内中高风险地区所在地市或报告本土病例地市旅居史：有
无 ③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：有 无 二、考前21 天内是否有境外（不含澳门）旅居史：有 无 三、考前14 天内是否出过省：有 无 四、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者、次密
是
否 五、是否完成2 剂新冠肺炎疫苗接种
是
否 有 此 情况 请 简单描述：
其他需申报的情况（有无慢性病等）：
本人承诺：
以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。
承诺人（签名）：