下面是小编为大家整理的公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表（湖北省2022年公安普通高等院校公安专业报考）,供大家参考。
公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表 报考序号：
报名号：
首选科目：□历史
□物理 再选科目：□有政治科目
□无政治科目 姓
名
曾用名
性
别
照
片 出生日期
政治面貌
民
族
宗教信仰
婚姻状况
籍
贯
文化程度
健康状况
生源省份
身份证号码
手机号码
病
名 是否曾经罹患 或者正在罹患 外
科 影响面容且难以治愈的皮肤病（如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等）
□是□否 外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等）
□是□否 三度单纯性甲状腺肿 □是□否 少白头 □是□否 胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背 □是□否 膝内翻股骨内髁间距离或者膝外翻胫骨内踝间距离超过 7 厘米 □是□否 足底弓完全消失的扁平足 □是□否 影响功能的身体瘢痕 □是□否 面颈部瘢痕 □是□否 唇、腭裂或者唇裂术后有明显瘢痕 □是□否 文身 □是□否 下肢静脉曲张 □是□否 腋臭 □是□否 颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征 □是□否 严重的慢性骨髓炎 □是□否 淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿疣，生殖器疱疹，艾滋病 □是□否 肢体功能障碍 □是□否 内
科 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病 □是□否 高血压病 □是□否 血液系统疾病 □是□否 内 科 结核病 □是□否
慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘 □是□否 慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病 □是□否 各种急慢性肝炎、肝硬化 □是□否 恶性肿瘤 □是□否 肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全 □是□否 糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病 □是□否 癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等）
□是□否 精神活性物质滥用和依赖，吸毒史 □是□否 红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎 □是□否 晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或者有乳糜尿 □是□否 有梗阻的胆结石或者泌尿系结石 □是□否 耳鼻科 单侧耳语听力低于 5 米 □是□否 嗅觉丧失或者嗅觉迟钝 □是□否 眼
科 单侧裸眼视力低于 4.8 □是□否 色盲或者色弱 □是□否 共同性内、外斜视超过 15 度 □是□否 明显视功能损害眼病 □是□否 其
他
手术史、严重外伤史、严重疾病史以及治疗治愈情况：
考 生 承 诺 本人承诺，以上信息均真实、准确、完整。若存在不实，则体检结论为不合格，自愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。
考
生（签名）：
年
月
日 注：此表需正反打印。
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