下面是小编为大家整理的适龄女孩HPV疫苗接种摸底登记与接种记录表,供大家参考。
- 1 - 适龄女孩 HPV 疫苗接种摸底登记与接种记录表
学校：
班级：
联系人：
联系电话：
编号
摸底登记
接种记录
未种原因
姓名
身份证号
V HPV 疫苗免疫史（有/ / 无）
是否愿意接种
V HPV 疫苗
V HPV 疫苗
品种
第 第 1 1 剂
第 第 2 2 剂
第 第 3 3 剂
禁忌症
其他
接种
时间
家长
（监护人）
签名
接种
时间
家长
（监护人）
签名
接种
时间
家长
（监护人）
签名
是: : 请填写
V HPV 疫苗品种
否
接种单位：
联系人：
联系电话：填表说明：
1.摸底登记部分由学校组织填写，接种记录部分由接种单位组织填写；接种单位完成接种后由学校盖章确认；
2.摸底登记范围为在校 13~14 岁女学生，包括既往有 HPV 疫苗接种史（含既往参加过 HPV 疫苗临床实验的）；
目前国内上市符合 13—14 岁接种的 HPV 疫苗品种包括：国产 二 价、进口 二 价、进口四价。