下面是小编为大家整理的纤支镜检查知情同意书【优秀范文】,供大家参考。
上饶县人民医院 纤支镜 吸痰 检查 知情同意书 姓名：
性别：
病区：
床号：
住院号：
诊断：
因患者病情需要行纤支镜检查和治疗，现将有关手术操作和术中、术后可能发生的意外情况向您详细告知：
1、 麻醉意外，进管时呼吸、心跳停止，抢救无效死亡； 2、易并发感染； 3、气管、支气管损伤； 4、其他不可预见的情况。
以上并发症出现的概率虽低，但均有可能出现，我们将尽量避免并做好抢救准备。对上述各种可能发生的情况如患者已知情并表示理解，经过认真考虑后同意接受操作，请签字：（在患者无法签名时，可由患者家属签名）
患者本人
委托人
与患者的关系
医师签名
日期：
年
月
日
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