下面是小编为大家整理的医院不良事件登记表【精选推荐】,供大家参考。
医疗安全（不良）事件报告表
发生时段
日期类型 □工作日 □节假日 □周末 □不明
一、一般情况 患者姓名 职 业
性 别 年 龄 就诊时间
诊疗类型 □急诊 □门诊 □住院 □其他 医疗类 □公费 □职工医保 □新农合 □城镇居民 □商业保险 □军人
别 主要诊断 □学生 □自费 二、事件级 □Ⅰ级（警告事件）
□ Ⅱ级（不良后果事件）
□ Ⅲ级（未造成后果
别 三、不良事件的类别 事件）
□Ⅳ级（隐患事件）
□医疗安全（不良）事件 □药品不良事件 □医疗器械不良事件
□意识障碍 □听觉障碍 □视觉障碍 □语言障碍 □精神障碍 □痴呆或记忆障碍 事件发生前□嗜睡状态 □下肢运动障碍 □上肢运动障碍 □行走障碍病人所处状□紫绀或呼吸困难 □寒战或高热 态
四、患者的情况 □皮肤黏膜障碍 □抽搐状态 □床上安静状态 □麻醉状态 □使用镇静剂后 □乘轮椅 □正常行走中 □无任何障碍表现 □障碍情况不明 □其他 □意识损害 □听觉损害 □语言损害 □精神损害 □痴呆或记忆损害 □上肢功能损害 给病人造成□下肢功能损害 □行走损害 □神经系统功能损害 □心血的功能损害管功能损害 □呼吸系统功能损害 □泌尿系统功能损害 □皮肤黏膜功能损害 □无任何损害 □损害不明 □其他
给病人造成□死亡植物人 □严重＋＋＋＋＋ □较重＋＋＋＋ □重＋ 损害的轻重＋＋ □中＋＋ □轻＋ 程度 □无－ □抢救中 □不明
五、发生不 现场的诊疗良事件现场 科室名称
事件发生所在地点 的情况 事件的情况说明：可另附页
六、当事人 职别 （备注 2）
担任此职称年资
职别 职称
所在科室服务年资
职称 当事人身份类别
当事人身份类别 情况 担任此职称年资
所在科室服务年资
职别
担任此职称年资
职称
所在科室服务年资 当事人身份类别 七、纠纷情 □有 □无况 鉴定级别 八、报告人 姓名 信息 报告时间
备注：
纠纷 □鉴定 □法律诉讼 □自行解决 □第三方调解 □引类型 起医闹 处理时间 职称 职别
1、当事人身份类别：本院正式职工、本院退休返聘职工、本院见习期职工、进修生（执业许可）、研究生（执业许可）、访问学者、聘用外院人员、不明、其他。
2、职别：科主任、副主任、护士长、副护士长、执业医师、助理医师、见习期医师、进修医师、在读研究生、住院总医师、非执业医师、注册护士、非注册护士、护理员/工/陪护、理疗、检验、医学影像、超声、核医学、药剂、康复训练、口腔技工、行政、营养、病案/信息、不明、其他。
3、本表根据卫生部医政司及中国医师协会 “医疗安全（不良）事件报告网络系统”设计制作。
4、根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》，医院至少每年每 100 张床报告 10-20 件。