下面是小编为大家整理的学员健康登记表和健康承诺书单位盖章（完整文档）,供大家参考。
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报（承诺）人签名：
填报日期：
学员健康登记表和健康承诺书 单位（ 盖章）：
姓
名
联系电话
参训班次名称
工作单位及职务
有
关
情
况
监
测
结
果
1.报到前 14 天内有境内中高风险地区旅居史或接触史的，或被判定为新冠病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）、疑似病例的密切接触者或次密切接触者 有
无
2.报到前 14 天内有境内中高风险地区所在地级市或境内新发本土病例所在地级市旅居史或接触史的，未排除感染风险者 有
无
3.接到有关部门关于疫情防控风险提示电话要求隔离或居家医学观察、健康监测，或健康码、行程码有异常情况者;已治愈出院的确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访或医学观察期内 有
无
4.有发热（体温≥37.3℃）、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、头痛、乏力、肌肉酸痛、关节酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、嗅觉或味觉减退、皮疹、黄疸等症状，未排除传染病者 有
无
5.报到前 14 天内有聚集性发病（如家庭、办公室等场所出现 2例及以上发热或呼吸道症状的病例）的情况，未排除感染风险者 有
无
6.未完成全部剂次新冠疫苗接种 是
否
7.报到前 2 日内核酸检测结果为阳性者 是
否
以上监测如结果有异常，须第一时间向 长治市委党校（长治 行政学院 ）学员处 说明情况
其他需要 说明情况
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