【关键词】宫颈癌；宫颈癌前病变；筛查
宫颈癌的发生在妇科恶性肿瘤中占第二位，据WHO报导世界每年新发现宫颈癌病例约有13.5万［1］。发达国家重视宫颈癌普查，其发病率和死亡率已缓慢下降。上海市是我国宫颈癌普查普治工作组织完善的城市，宫颈癌的标化率从1978~1982年的11.8/10万降至1995年的2.1/10万［2］，说明普查普治工作收到了明显的社会效益。宫颈病变的及时治疗可有效地扼制其癌变，即对CIN→早期浸润癌→浸润癌连续发展的过程，由于治疗可予以阻断。从宫颈病变到癌的自然演变一般是10年左右，这是重要的不可忽视的时间。所谓宫颈癌是可以治愈的疾病，其关键也在于此期的及时诊断和正确处理。在近30年来，其发病率在世界范围内有下降趋势，但我国近10年宫颈癌的发病率稳步上升而且趋于年轻化，使宫颈癌及癌前病变的早期筛查显得更加重要，本文就流行病学、病因、筛查方法等寻求适合本地区的早期筛查方法。
1宫颈癌流行病学特点
1.1地区性特点我国宫颈癌的地理分布主要在中部地区，山西、陕西、湖北、湖南等地均有较高的死亡率。无论在省、市、县的分布都有聚集的现象，且农村高于城市，山区高于平原及沿海地区，有着明显的地区差别。
1.2年龄特点根据广东省人民医院阴道镜室统计阴道镜门诊检查1407例，CIN的发病年龄在18~66岁，平均33岁。在1991年5月~1998年12月间CIN的好发年龄为40~49岁，而在1999年以后，20~39岁发患者数明显增多，尤其30~39岁发病者比例最大，CIN的好发年龄趋于年轻化［3］，其原因推测与性自由的增长有关。
1.3民族特点在我国56个民族中，曾对8个少数民族进行调查，以维吾尔族发病率和死亡率最高，其次为蒙族、回族。陈文彬等［4］对新疆头屯沟8505例已婚妇女普查表明宫颈癌的检出率为188.12/10万，其中维吾尔族为494.70/10万，汉族为126.94/10万，两民族比较差异有统计学意义。
2宫颈癌的高危因素
2.1人乳头瘤病毒（human papillomavivus,HPV）感染目前已有100种以上的HPV型别被鉴别，根据其致宫颈癌性将其分为高危型和低危型，高危型HPV是16、18、31、33、35、45、51、52、56、58、61等型，低危型HPV是6、11、30、39、42、43、44等型。大量流行病学研究显示HPV感染发展至CIN和宫颈癌的证据，几乎100%宫颈鳞癌和70%宫颈腺癌中检出HPV。HPV不仅在宫颈癌组织中出现率高，而且在宫颈癌高发区人群中也有较广的分布。表明HPV感染是宫颈癌发病的重要因素，尤其是高危型HPV［5~7］，持续性感染高危型HPV是宫颈癌前病变和宫颈癌发生发展的一个必要条件。
2.2不良性行为过早性生活，本人及性伴侣为多性伴侣，性伴侣接触妓女或有性传播疾病史均可增加宫颈癌的发生率。据统计性伴侣≥6个而且初次性交＜15岁患宫颈癌的危险性上升10倍以上［8］。性生活频繁，性卫生不注意均可导致致癌因子HPV、HSV-2，CMV、衣原体、细菌等进入生殖道，在宫颈糜烂面反复感染而诱发宫颈癌。国内外学者认为，当生殖道感染的微生物种类增加时发生宫颈癌的危险性随之增加［9］。
2.3其他早婚早育、多产、密产均可使宫颈癌发生率增加，北京市宫颈癌防治协作组报告20岁前结婚的患病率比21~25岁组高3倍，比26岁以后结婚组高7倍。同时宫颈癌发生率随产次增加而递增。7胎以上比1~2胎的妇女高10倍。由于生理和解剖上的缘故，宫颈糜烂、裂伤与外翻，因易受到各种物理、化学和生物因素刺激，宫颈癌的发生率较高。一些资料指出，包皮垢与阴茎癌、宫颈癌的发生有密切关系，包皮垢可能是病毒或化学致癌物质的携带者，包皮垢中的胆固醇经细菌作用后，可能变为致癌物质。犹太人及穆斯林教规男孩有例行包皮环切风俗，其阴茎癌、宫颈癌的发生率很低。另外，口服避孕药、吸烟均可增加宫颈癌的风险。
3宫颈癌的普查
3.1普查对象和高危人群的确定任何保持有性生活的妇女均作为普查的对象，每年均应进行一次宫颈细胞学检查，连续3次正常者可减少检查次数。根据多方资料确定以下情况为高危人群：（1）年龄＞40岁；（2）初次性生活年龄＜18岁；（3）宫颈中度、重度糜烂；（4）本人或配偶性行为混乱、性卫生不良；（5）男性伴有其他患宫颈癌的性伴侣；（6）HPV DNA检测持续阳性；（7）尖锐湿疣或单纯疱疹病毒感染者。
3.2普查方法包括病史采集、宫颈细胞学检查、HPV检测、肉眼观察、阴道镜检查、活体组织检查。
3.2.1病史采集包括夫妇的婚姻及性生活情况、妊娠分娩史、生殖系统疾病、性病史、不良生活习惯史如烟酒嗜好等。
3.2.2宫颈细胞学检查（1）铲形刮板在宫颈阴道部移行带取材，标本平铺玻片并迅速用95%酒精固定，细胞学报告用巴氏五级分类法或TBS分类法。此法有较高的假阴性率，检出肿瘤多属晚期。（2）1996年美国开始使用液基细胞学制片技术。有ThinPrep法和AutocytePrep法。两种方法原理相同，用一定的取材器，将宫颈管内和外口的细胞取下，洗刷在固定液中经过处理后，细胞呈单个分布在液体中，经过分层处理，这些单个细胞被转移到玻片上，进行固定和染色。与传统的涂片相比：提高了细胞的收集率；一次取材可以制备多张涂片；细胞单层、均匀分布在玻片，提高了诊断的敏感度。采用细胞学自动阅片系统，自动读片，初筛后将可疑病变细胞的视野呈现出来供细胞学专家进行最后的诊断。提高了工作效率和诊断的准确性。（3）LBP液基细胞沉降式制片染色检测技术是在膜式液基细胞学的基础上进一步改良的新技术，依据细胞重力自然沉降原理，比重大的病变细胞沉降速度快，被优先捕获，是目前液基细胞学技术中对病变细胞的检出率较高的技术之一。该技术在筛查中主要对宫颈上皮的早期病变即低度鳞状上皮内病变(LISL)进行检测，对预防和早诊早治宫颈癌有重要意义。但存在较高的假阳性率，这与宫颈炎的炎细胞所致鳞状上皮非典型改变是分不开的，因而在临床中对LISL患者，可进一步通过在阴道镜检查下行多点宫颈活检术来提高准确率，避免假阳性导致的过度治疗［10］。
3.2.3HPV 检测在宫颈癌的预防策略中，因高危型人乳头瘤病毒(high risk human papillomavirus，HR-HPV)与宫颈癌的病因学关系,HR-HPV DNA检测已经用于宫颈癌发生风险的评估。HPV检测的方法有细胞学检查、斑点印迹法、荧光原位杂交法、Southem杂交法、多聚酶链反应（PCR）和杂交捕获法。第二代杂交捕获实验法（HybridCapture Ⅱ）可检测出13种高危型HPV和5种低危型HPV，方法简单且效率高，有极高的敏感性和阴性预测值。HPV 检测敏感度高，重复性好、客观。HPV感染率高，但多数是一过性感染，而宫颈癌及其癌前高度病变的发病率远低于HPV感染率，使HPV检测方法有较高的假阳性率。如果HPV感染持续存在，在开始感染后1~2年，可引起轻微病变：低度鳞状上皮内病变（LGSIL）；LGSIL在2~4年中约有15%~20%转变为高度鳞状上皮内病变（HGSIL）；HGSIL发展到癌前病变约需9~10年；癌前病变发展到浸润癌约需4~5年［11］。故通过HR-HPV DNA检测可预测宫颈癌的发病风险，以指导普查时间间隔。
3.2.4p16免疫细胞化学检测p16基因是直接参与细胞周期调控的抑癌基因，位人染色体9p21。其产物p16蛋白是一种细胞周期依赖性激酶抑制剂，p16的过表达与HR-HPV持续感染和HSIL及宫颈癌密切相关，提示p16可以作为宫颈鳞状细胞癌变程序启动的标志物。李曼等［12］研究中，p16在细胞学诊断的SCC和HSIL中阳性表达率分别为100．0％和92．2％,在LSIL的阳性表达率为24．3％。差异有统计学意义(P<0．01)，而HR-HPV DNA阳性率在CIN1与CIN2及以上病变之间差异无统计学意义。p16阳性者中，83例HSIL和7例SCC有组织活检结果，证实为CIN2及以上病变者有83例(92．2％)，进一步证实p16对宫颈癌前的高度病变和宫颈癌有高的敏感性,p16检测辅助细胞学诊断有助于高危病例筛选。
3.2.5肉眼观察包括醋酸染色后肉眼观察(visual inspection with 3％ acetic acid，VIA)、碘染色后肉眼观察(visual inspection with LugolS iodine，VILI)。李隆玉等［13］研究报道在检测鳞状上皮内高度病变(HSIL)中VIA的敏感性和特异性分别是77％ 和64％，优于传统的巴氏涂片的43％和91％，低于薄层液基细胞学检测法。该方法的优点是简单易行，成本低廉，技术易于掌握，适合资源匮乏的地区使用。缺点是敏感性和特异性都比较低，检出的大部分是浸润癌和早期癌而不是癌前病变。若条件允许应和细胞学检查联合使用。
3.2.6阴道镜检查阴道镜检查已成为宫颈癌及癌前病变早期诊断的重要手段。细胞学检查异常或肉眼观察异常或临床可疑病史者或HPV持续感染者应进行阴道镜检查。观察宫颈病灶的表面构型、边界形态、颜色、血管和碘反应等征象。阴道镜作为筛查工具可明显减少细胞学假阴性。阴道镜下定位活检可明显提高活检的阳性率。
3.2.7宫颈管刮术(endocervical curettage，ECC) 李楠等［14］对1997例宫颈管刮术结果分析，ECC的总阳性率为1.6％，其中细胞学阴性者的ECC阳性率为0.3％，细胞学阳性者为5.3％，细胞学异常程度越高，ECC阳性率越高。阴道镜检不满意者的ECC阳性率为9.1％，阴道镜检满意者为1.3％，二者差异有统计学意义(P<0.01)。表明细胞学诊断为HSIL或有更严重的病变时，应常规行ECC；阴道镜检为高度病变者应行ECC；细胞学阳性而阴道镜检不满意的患者须行ECC。
3.2.8活体组织检查活体组织检查可确认细胞学诊断和提示病变的程度，对治疗方案提供主要参考。在阴道镜下定位或根据肉眼观察所确定的可疑部位进行活检，可提高活检阳性率，避免盲目活检造成的漏诊和增加不必要的活检。对于细胞学检查阳性而活检阴性者，须做细胞学随诊或重复活检并行颈管搔刮术以防漏诊。
4讨论
我国人口众多，制定合理的筛查策略十分重要。2004年中国癌症研究基金会，根据国情和各地区差异，推出宫颈癌筛查指南。指南提出三种方案。最佳方案是同时进行液基细胞学（如TCT、LCT)和HPV检测。一般方案是做传统巴氏涂片细胞学检查和HPV检测。基本方案是以肉眼观察为主，结合3%~5％冰醋酸试验和4%~5％碘液试验进行筛查，必要时做进一步检查，病理确诊后可以治疗，谓“即查即治”。筛查起始时间在经济发达地区为20～30岁，经济欠发达地区为35～40岁，高危人群应适当提前，终止时间定于65岁。对于年龄>50岁的妇女，每5年筛查一次是比较合适的；如果医疗资源充足，对于25～49岁这个年龄组的妇女来说，可考虑每3年筛查一次；每3年筛查一次和每年筛查一次效果几乎相同。对任何年龄的妇女，都不推荐每年进行筛查。如果最后两次涂片检查结果阴性，年龄>65岁的妇女就没有必要再进行筛查了。感染了HIV的女性，筛查的时间和频率与没有感染者相同，处于妊娠期的妇女，建议在产后12周进行筛查；有生殖道感染、性传播疾病感染的妇女，感染治愈后，才进行筛查［5-17］。
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