摘要：目的 探讨宫颈涂片、宫颈活检等的筛选方法在宫颈腺上皮瘤样病变术前检测中的作用。方法 对2007.1～2013.6在我院做过宫颈锥切和全子宫切除诊断为宫颈腺上皮瘤样病变（CGIN）的患者进行鉴别。收集宫颈锥切和子宫切除前来自宫颈涂片、宫颈组织活检、颈管搔刮的结果。Fisher确切概率法用于统计分析。结果 经宫颈组织病理证实的67例CGIN患者宫颈细胞学涂片中，23例有细胞病变，未见上皮内瘤样病变44例。宫颈涂片腺体病变检出灵敏度34.3%。23例涂片异常结果中异型的腺上皮有8例（11.9%），高度鳞状上皮内瘤样病变1例（1.5%），低度鳞状上皮瘤样病变的5例（7.5%），不典型鳞状上皮9例（13.4%），。腺上皮异常组与鳞状上皮异常组对单纯性CGIN的检出率无统计学差异（P=0.379）。结论 在CGIN锥切前，宫颈涂片检测腺体病变异常的敏感度较低，但加上宫颈组织活检和宫颈管搔刮则明显提高，宫颈疾病的术前精确预测对怀疑有宫颈腺体病变患者治疗计划的制定具有重要意义。
关键词：宫颈腺上皮瘤样病变 阴道镜检查 宫颈活检 宫颈管搔刮
宫颈腺上皮瘤样病变和腺癌的发病率在逐年增加，而宫颈腺上皮瘤样病变（CGIN）被认为是宫颈腺癌前期病变，有统计宫颈原位腺癌（Cervical adenocarcinoma in situ， AIS）占宫颈癌的20%～25%[1]，因此CGIN的早期检测对AIS的诊断和治疗非常重要[2]。通过涂片筛查对预防这种疾病的潜在作用得到公认[3]，宫颈细胞学筛查降低了宫颈浸润性鳞状细胞癌的发生率[2]，阴道镜指导下的活检对发现宫颈鳞状细胞不典型增生是有效的手段，但对宫颈腺癌的细胞学检查的阳性发现率非常低。往往在术前宫颈涂片和阴道镜检查中不易发现。目前临床上做的较多的"宫颈糜烂"的治疗，在祛除的"糜烂组织"中能发现病变，也是发现CGIN的重要补充手段。通过对CGIN锥切前的细胞学和组织学资料的回顾性复习，寻求宫颈涂片、宫颈活检和ECC等方法在诊断CGIN中的作用，希望能选择较少的诊断步骤，尽可能早期发现和减少宫颈腺上皮瘤样病变的漏诊以及避免对宫颈病变的过度治疗。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院2007年1月～2012年6月宫颈涂片提示有腺上皮异常或经组织病理学证实的CGIN患者69例。年龄 23～77 岁，平均 39.6岁，平均孕次2.3次，平均产次1.3次。
1.2方法 69例患者均采用改良巴氏涂片法进行宫颈脱落细胞学检查，宫颈细胞学诊断标准采用 2001 版子宫颈细胞学Bethesda 报告系统（The Bethesda System， TBS）[4]。组织学取材方法包括：阴道镜下宫颈活检（51例）、活检加ECC（1例），宫颈息肉摘除（5例），全子宫切除（5例），宫颈糜烂去除术（7例）。组织学标本用10%福尔马林固定，HE染色。对病理结果进行归纳分析。阅片由经过严格训练的专业人员进行，有疑问的片子须经两人及以上人员反复阅片和讨论才可确定。
1.3临床诊疗 除全子宫切除5例外，其余62例CGIN患者都经过宫颈电热圈环切术（LEEP术）治疗，2例腺上皮异常患者宫颈活检为慢性炎症者作随访。
1.4 统计学方法 用统计学软件包SPSS 19.0进行分析，率的比较采用Fisher"s确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1宫颈细胞学涂片及病理结果 69例患者中，宫颈细胞学涂片异常为25例。其中不典型腺上皮损害10例，高度鳞状上皮损害1例，低度鳞状上皮损害5例，不典型鳞状上皮未定义9例。其余44例无上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。组织学分类为：高度腺上皮瘤样病变5例，腺癌1例，低度腺上皮瘤样病变45例，低度腺上皮瘤样病变+CIN I 5例，低度腺上皮瘤样病变+CIN II～III 6例，高度腺上皮瘤样病变+CIN II～III 5例。另2例为慢性宫颈炎。即宫颈细胞涂片异常病例中有92%经组织学证实存在宫颈上皮内瘤变。
2.2各类病变的分布 在67例组织学异常患者中，51例为单纯CGIN，16例CGIN合并CIN，手术前后诊断结果存在一致性，宫颈涂片异常组中的单纯性CGIN与合并有CIN的患者的检出率，见表1，腺上皮异常组与鳞状上皮异常组对单纯性CGIN的检出率无统计学差异（P=0.379）。
3讨论
近年报道CGIN的比例有所上升，体现在鳞癌比例的下降和腺癌的增 加[1]。宫颈癌大面积筛查降低了鳞癌的发病率和死亡率同时腺癌的死亡率也在下降，但发病率却没有下降[2]，这反映了CGIN检测的困难，与宫颈鳞状细胞癌相比腺癌与HPV的关系没那么密切，大多数宫颈腺癌与高危HPV有关，最常见的是16型和18型；HPV 18在浸润性鳞状细胞癌中更常见[5-7]。宫颈原位腺癌与非典型增生很难区别，主要依据其生物学行为如癌细胞生长分化，腺体轮廓形状、分布的密度和生长深度来判断[8]，CGIN位于或接近移行带内，在癌前病变变为原位癌前存在一个约5年的时间窗口可用来筛查和检测[3]，很多形态的特性有助于区分CGIN和侵润性腺癌[9]。然CGIN的检测面临诸多挑战，对腺上皮改变，宫颈涂片敏感性比鳞状上皮差，因为CGIN相似于内膜细胞或反应性宫颈内膜细胞[10]，位于宫颈管内的CGIN病变， 阴道镜判断和采样比较困难， ECC检测又不甚敏感[11]，当合并鳞状上皮内损害时病变又可能阻碍腺体损害，>50%的宫颈原位腺癌与鳞状上皮内瘤变并存[12]。特别是当有广泛或高级别病变时，这种特性也有利于CGIN的检出。尽管诊断上存在诸多困难，我们观察结论证明，CGIN的数量是随着时间的改变而增加，这个发现说明CGIN的发病率在增加，同时提示对该病的认知也在提高[13]。
宫颈不典型腺细胞（AGC）的诊断主要依靠细胞病理学家对宫颈涂片试验结果的分析。一旦AGC的细胞学诊断则提示可能存在的严重病变甚至恶性肿瘤[14]，宫颈涂片和细胞病理学是明确诊断AGC的基础。有的研究请病理学专家多次审阅巴氏试验结果以提高AGC诊断的质量控制，而结果却受到其实验室固有的条件和临床医师素质的限制[15]，临床上引进了宫颈管采样刷，增加了异常的宫颈管内膜细胞的收集能力，也增加了的CGIN检测率，联合宫颈管采样刷和液基细胞学技术可显著增加保存满意的筛检细胞数量。从而提高CGIN的阳性检出率[16]。有研究报道[11]，病理证实的CGIN，腺上皮异常的宫颈涂片检出率在32%～55%，阴道镜活检随访提示腺上皮异常中有35%～70%发展为CGIN，ECC发现腺上皮异常约17%～35%。
本研究回顾的67例CGIN患者中，宫颈涂片异常结果对CGIN的检出灵敏度为34.3%，而ECC发现病变的仅为1例，可能与我们以往对AGC的认知度不够，开展这方面检查病例不多有关。但宫颈涂片异常结果的诊断特异性较高，92%经组织学证实存在宫颈上皮内瘤变。另外，腺上皮异常与鳞状上皮异常对单纯性CGIN的检出率无差异，所以细胞学检测提示鳞状上皮异常结果不能忽略CGIN的存在，对CGIN亦有一定的指导意义。在宫颈涂片未见异常的患者中，宫颈HPV感染或阴道镜检查图像显示有异常的而做宫颈活检发现的CGIN有44例，提示该检测手段在诊断由于细胞涂片不能发现异常的CGIN患者中也担当着举足轻重的作用，而目前在国内基层医疗单位做"宫颈糜烂祛除术"作为宫颈疾病的检查兼治疗一种手段甚为流行的时代，也发现了一部分CGIN病例，这是一种诊断该疾病的意外收获，但我们还是坚持术前充分细致的检查是必须的。不能以此作为宫颈疾病过度治疗的理由。
综合所有的细胞学和组织学检查，宫颈异常腺体检查报道，最佳的检测敏感度达到92%，使他们治疗前得以确认。CGIN在宫颈鳞状上皮病变锥切中发现的占15%，本文研究显示在常规筛查的方法中的发现CGIN比例在34%。然而，我们的研究不足以对CGIN阳性值预测做出评估，我们发现大部分CGIN病例可以通过细胞学或组织学异常来反应。充分仔细的判读宫颈涂片，手术前对CGIN的高敏感度筛查，足以对任何怀疑有腺上皮损害的患者作一个估计，术前宫颈腺体异常和宫颈组织活检发现的CGIN成为指导治疗的重要手段，在我们研究中，细胞学和组织学有腺体损害的患者大部都采用LEEP锥切作为最初的治疗方法，刀锥切能获得大且深的标本，边缘不受烧灼影响[18]。有学者认为这个因素是对CGIN处理有重要影响[19]。对希望生育的CGIN患者，切缘阴性的可采用此手术方法。
无论从术前制定治疗计划或术后随访的角度出发，筛查的敏感度（宫颈涂片，HPV检测，宫颈组织活检，ECC）对临床选择治疗方案至关重要，术前判断腺体有无损害，采取何种治疗措施，是保守性治疗成功与否的关键，腺体损害是高危的重要的病理标志，液基细胞学涂片的应用增加了对腺体高级别损害诊断的特异性[19]，犹如宫颈腺体损害在持续扩张一样，我们的宫颈疾病诊断技术也在不断的提高，我们希望在CGIN发展为AIS和浸润癌之前，确切提高我们检测和治疗的能力。
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编辑/张燕