【摘要】 医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，作为一种经济制度，在促进社会生产、调节社会公平中发挥着重要作用。本文从社会保障制度的产生、医疗保障制度的类型及代表国家、中国医疗保障制度的发展历程的描述，提及了我国现存医疗保障制度的一些缺陷。
【关键词】 医疗保障；城镇医保；合作医疗；改革
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.715
文章编号：1004-7484（2014）-04-2377-02
医疗保障制度，作为社会保障体系的一部分，在促进社会生产、调节收入差别、体现社会公平以及维护社会安定等方面发挥着重要作用，是社会文明和进步的标志。
在我国，根据保障的水平，习惯将社会保障分为社会保险、社会救济、社会福利、针对特殊人口的特殊保障（即优扶安置）、社会互助和个人储蓄保障六个方面，这是最广泛意义上的社会保障制度，国际劳工组织也称其为社会保护体系。其中，社会保险又包含养老社会保险、医疗社会保险、失业保险、工伤保险、生育保险等几方面内容。本文主要对此展开论述。
1 国际医疗保障制度概况
1.1 医疗保障制度的概念 医疗保障制度，从一个国家整体宏观系统来理解，可分为几个体系：一是制度体系，即由国家法律、政策法规及规章制度所规范的各种医疗保障政策的结合体。二是供给体系，即由医疗、医药机构和医师、药师提供的医疗卫生服务系统。三是财政体系，包括医疗保障资金的筹集、分配、支付和运营。四是监督管理体系，包括行政管理机构、经办管理部门和监督检查机构。
1.2 医疗保障制度类型、主要代表国家及特征 医疗保障制度模式分为：社会医疗救助制度、国家卫生服务保障制度、社会医疗保险制度、商业医疗保险制度、储蓄医疗保障制度。
1.2.1 国家卫生服务制度 该制度的医疗保障资金主要来自普通税收，政府通过预算分配方式将税收筹集的资金直接拨付与医疗机构，并直接向居民提供免费或低收费的医疗服务，以保障本国居民公平获取医疗及保健服务的一种医疗保障形式，因而此种制度是通过直接提供服务达到保险目标的制度，主要特征有以下几点：
第一，国家卫生服务制度本质上是一种福利制度，覆盖人群通常为本国全体公民，体现了社会分配的福利性及公平性。
第二，医疗保障资金主要来自税收，主体是政府，通过财政预算拨款的方式直接分配给医疗服务机构。
第三，政府通过自己举办的医疗机构或合同购买的私人医疗服务直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务，没有“第三方付费”，医疗服务提供具有国家垄断性。
第四，卫生资源配置因具有较强的计划性，市场机制基本不对其起调节作用。
英国是实行国家卫生服务模式的主要代表，习惯上称为英国模式。1948年，英国通过《国民医疗服务法》，在此法案上建立的国民免费医疗模式（NHS），实行三级医疗机构：社区诊所、社区医院、教学医院。在英国，医、药是完全分开的，但资金管理与医疗服务一体化，医院既是提供医疗服务者，同时也是直接提供资金保障者。这种模式的好处是覆盖全面，国民就医直接支付的费用低廉，但其缺点也非常明显，那就是工作效率低下，手术排队等候时间长。
1.2.2 社会医疗保险制度 该制度是通过国家立法强制实施，由雇员和雇主按一定的比例缴纳医疗保险费而建立的医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的医疗保险制度，其特征是：国家通过立法强制公民参保筹集医疗保险基金；强调权利与义务对等；医保基金来自于雇主和雇员缴费，国家通常不承担费用，但国家财政承担最终的医疗保险财务责任，社会医疗保险基金由依法设置的医疗保险机构作为“第三方支付”组织统筹管理，按规定合同向医疗机构支付医疗费用；基金管理原则实行专款专用，“以收定支，收支平衡”；保障的人群通常从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员，与就业和收入相关联；社会医疗保险的待遇水平和医疗保险基金的支付能力有关，一般都能保证参保人得到较好的医疗服务。
德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家，通常称为德模式。
1.2.3 商业医疗保险制度 该制度是指以商业医疗保险作为本国多层次医疗保险制度的主体制度的医疗保险模式，是多种医疗保险制度共同构成的混合制度中的主要制度。其特征是：医疗保险是在自愿的基础上，由保险人和被保险人签定合同，双方履行权利和义务；保险公司根据市场的需要开展不同需求的业务，把医疗作为一种特殊商品；政府一般不承担商业医疗保险的经济责任，通过制定医疗保险监管的法律法规来规范医疗保险市场和服务市场的行为，保护合同双方的利益；通过第三方付费机制，由保险机构向医疗服务机构支付参保人承保范围内的医疗费用；由不同项目的风险概率通过精确计算产生的保险费率，与参保人年龄、职业、健康状况和生活习惯及个人行为有关；商业医疗保险企业大部分是以营利为目的。
縱观世界各国，把商业医疗保险作为基本制度的国家，美国是典型代表，即所说的美国模式。
1.2.4 储蓄医疗保险制度 该制度依据法律规定，强制要求雇主和雇员缴费建立以家庭为单位的医疗储蓄账户，通过纵向积累资金，以解决家庭成员患病所需支付的医疗费用。
储蓄医疗保险制度特征是：从法律上强制要求每个有收入的国民在年青时就要为其终身医疗需求储蓄资金；强调纵向积累的医疗保险基金突出了个人的自我保障意识和责任，个人储蓄账户只能用于个和家庭成员的医疗消费；患者根据自己的实际情况自主选择医疗服务项目，产生的费用从储蓄账户中按规定支付，因此有利于控制医疗费用的过度利用；该保险制度是个人和家庭成员资金的纵向积累，只能在家庭成员间调剂使用，所以不具备社会医疗保险制度的互济共助的特征；要保障全体社会成员的医疗问题，该制度一般还需辅以其它医疗保险制度。
储蓄医疗保险制度发源于新加坡，国际上采用这一模式的国家不多。
2 中国传统的医疗保障制度
中国的经济结构极不平衡，呈现城乡二元结构，与之相对应的包括医疗保障制度在内的社会保障制度也是二元结构，城乡居民享受不同的医疗保险政策。
2.1 传统的城镇医疗保险制度发展历程 传统的城镇医疗保险制度包括两部分：劳保医疗制度和工费医疗制度。
1951年2月，原政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》，决定在城镇企业单位建立劳动保险制度。全国总工会统一负责劳动保险，实行劳动保险的各企业行政方面或资方全部负担各项费用，其中一部分由企业缴纳劳动保险金，交工会组织办理，另一部分由企业直接支付。规定不但负责治疗职工所患疾病，而且发给工资补助金和救济金，直至病愈，能恢复工作时为止。如果职工供养的直系亲属患病时，也给予一定的保障。企业职工的劳保医疗制度的建立，就是在劳动保险制度的建立和推广下形成的。1952年6月和9月，原政务院分别颁布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》和《关于各级人民政府工作人员在患病期间待遇暂行办法的规定》两项条例，规定了国家机关事业单位工作人员患病所产生的医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构按照各单位编制人数比例分配，统收统支，实施免费医疗及享受患病期间应得待遇，由此建立了机关事业单位的公费医疗制度。
2.2 传统的合作医疗制度发展历程 20世纪40年代陕甘宁边区出现的医药合作社，以“合作制”的形式举办医药卫生事业，打开了合作医疗制度的先河。1960年2月，中共中央在批准卫生部党组《关于全国卫生工作山西稷县现场会议的报告》中提出，积极发展与加强农村卫生组织和卫生队伍，推行集体保健医疗制度，实行合作医疗，建立起县、乡、村三级卫生服务网络，落实农村居民基本医疗卫生服务。合作医疗以政府牵头、集体经济帮扶和农民互助合作为基础，以社队为单位进行组织和筹资。到1970年代末，在全国绝大多数的社队都办起了合作医疗，成为农村的主要医疗保障制度。
2.3 两种传统的医疗保障制度在当时所起的作用及缺点 公费医疗、劳保医疗和合作医疗制度的建立，第一次成为中国历史上制度化的医疗保障体系，在保障城乡居民健康方面起到了重要作用，一定程度上缓解了疾病负担，同时对经济发展和社会稳定起到了积极的促进作用。由于医疗保障基金互助共助能力的缺乏，抗风险能力十分脆弱。尤其是在“文革”期间，我国的工会组织被一定程度破坏，劳动保险的统筹和筹资机制发生了改变，国营企业一律相继停止提取劳动保险金，企业的劳动保险开支列支在营业外，劳保医疗完全成了企业的责任，难以保障职工的医疗待遇。受经济发展水平和农民收入水平制约，广大农村地区合作医疗筹资水平和医疗水平都很低，农民仅能获得低水平的医疗服务，
因病致贫、因病返贫、因贫致病的现象仍然大量存在。
3 医疗保障制度的改革
3.1 城镇职工医疗保险制度的改革 国务院于1998年11月颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求建立覆盖全国范围内全体城镇职工的基本医疗保险制度。
3.2 城镇居民医疗保险制度的建立 2007年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基本醫疗保险试点的指导意见》，提出在全国启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，覆盖范围包括城镇中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，筹资方式实行个人缴费和财政补助相结合。2009年，城镇居民基本医疗保险工作在全国所有城市已全面开展。
3.3 新型合作医疗制度 合作医疗制度在中国卫生发展的历史上所取得的辉煌成绩虽然得到了肯定，但由于农村社会经济发生了变化，该制度未做出相应调整，且制度本身也存在缺陷性，因而从鼎盛走向了衰落，广大农民的医疗风险需依靠自己来承担，由此产生“因病致贫、因病返贫”等问题。为解决农民的医疗保障问题，从2003年起，新型农村合作医疗试点工作在全国陆续展开，筹资方式为府组织引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资形成。到2008年时，该制度已基本覆盖全国农村人口。
3.4 医疗救助制度 贫困人口在医疗保障中是弱势群体，为了缓解贫困人口的医疗费用负担，我国在建立健全及不断完善医疗保障制度的过程中，积极为城乡贫困人口提供医疗救助，通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资的方式设立了医疗救助基金，对城乡贫困家庭实施医疗救助，帮助贫困家庭参与医疗保障制度，并对贫困患者的医疗费用给予一定数量或一定比例的补助，在一定程度上保障困难群众能够享受到基本医疗卫生服务。
纵观我国的医疗保障制度发展经历，我们经历了公费医疗、劳保医疗、合作医疗制度到城镇医疗保险制度、新型合作医疗制度的变迁，形成了覆盖城乡居民的多层次的医疗保障体系，为全世界尤其是发展中国家提供了宝贵的经验。
参考文献
[1] 龙晓枫.对我国现行社会医疗保险制度缺陷的分析[J].中国卫生事业管理，2004，20（2）：86-89.
[2] 赵曼.社会保障制度结构与运行分析.北京：中国计划出版社，1997：13.
[3] 唐钧.市场经济与社会保障.哈尔滨：黑龙江人民出版社.
[4] 王维平，庄三红.《从国外相关制度体系的比较看我国医疗保障制度的建设》，《宏观经济观察》，2011年第11期.
[5] 李忠.中国医疗保障制度的变革[J].中国执业药师，2009.
[6] 李伟光，张建国.新加坡医疗保障制度及对我国医改的启示[J].山东劳动保障，2004（120）.
[7] 李青.我国医疗保障事业发展的历程和经验.社会工作，2010年第四期下.
[8] 卫生部.第三次国家卫生服务调查主要结果[EB/OL].卫生部网站，2004-12-03.
[9] 陈佳贵，王延中.中国社会保障发展报告（2007）[M].北京：社会科学文献出版社，2007.
[10] 米勇生等.完善城乡医疗救助制度 努力实现困难群众“病有所医”[EB/OL].中国政府网，2009-08-20.
[11] 胡晓义等.新闻办介绍上半年就业和社会保障工作进展情况[EB/OL].中国政府网，2009-08-04.
[12] 田丰.当前中国城乡家庭消费状况[N].光明日报，2009-01-21.
[13] 徐恒秋.对建立中国医疗保障制度体系的几点思考.中国初级卫生保健，2008年4月第22卷第4期.
[14] 李珍.社会保障理论.中国劳动社会保障出版社.
[15] 任苒，黄志强.中国医疗保障制度发展框架与策略.经济科学出版社.