[摘要]建立适应我国国情的农村合作医疗制度，对于解决“民生问题”、促进社会和谐发展具有重要意义。回顾我国农村合作医疗制度发展的历程，认真总结其经验教训，重新审视它在政策设计和制度实施上存在的问题，并有针对性地加以解决，有助于我们这样一个中低收入的农业国加快全面建设小康社会目标的实现。
[关键词]和谐社会；农村合作医疗制度；改革完善
[中图分类号]F323.89
[文献标识码]A
[文章编号]1002-7408(2008)09-0020-03
党的十七大报告在阐述“民生问题”时强调指出，必须在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生，推进社会体制改革，扩大公共服务，完善社会管理，促进社会公平正义，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会。我国是一个农业大国，农民的医疗保障问题直接影响到“民生问题”的解决，也关系到和谐社会的构建。建立农村新型合作医疗制度是一项旨在促进社会公平、协调发展的战略性政策，对于缩小城乡差距、扭转不平衡的社会发展结构、构建和谐社会和实现五个统筹发展具有深远的意义。
一、我国农村合作医疗制度的历史轨迹及其反思
1．农村合作医疗制度的历史轨迹。合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。
我国采用“合作制”的办法解决农民群众的医疗保障问题由来已久。早在20世纪40年代的抗日战争时期，陕甘宁边区举办的合作医疗社，可以视为我国农村合作医疗的“雏形”。合作医疗社的举办有效地控制了当时伤寒、回归热等传染病的流行，为我国集体经济条件下的农村合作医疗制度的建立与发展积累了经验。
20世纪50年代纪初，随着国民经济的恢复和发展，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保健制度。在当时的经济条件下，国家没有足够的财力承担起全体农民的医疗费用，而由农民个人完全负担自己的医药费颇有困难，于是，缺乏医疗保健的农民群众便在政府的提倡和集体经济的支持下采取了自愿和互助共济的形式来解决农村缺医少药的公共医疗问题。
60年代，毛泽东发出“把医疗卫生的工作重点放到农村去”的指示，广大农村掀起了大办合作医疗的热潮，合作医疗很快在我国农村迅速普及，绝大多数地区的县、公社和生产队都建立了医疗卫生机构，形成了三级预防保健网。同时，城市中的大中医院的医务人员不仅定期下乡巡回医疗，而且还帮助农村培养“赤脚医生”。到1976年，全国90％以上的生产大队都办起了合作医疗，从而，基本解决了农村人口在医疗保健方面的缺医少药问题。
进入20世纪80年代以后，随着家庭联产承包责任制的普遍推行和农村经济体制改革的深入，集体经济的形式发生了变化，不少地区集体公共积累明显减少，与公益金相联系的各项事业受到削弱，我国农村合作医疗出现了解体、停办的趋热。1980年全国仍有68.8％的农村合作医疗，1986年则下降到5.5％，90年代初期，全国仅存的合作医疗主要颁布在上海和苏南地区。农村三级医疗预防保健网络的“底破线断”与合作医疗制度的衰落和解体以及对人文关怀意识的忽视，致使自费医疗再次成为占农村主导地位的医疗制度。根据1998年卫生部《第二次国家卫生服务调查主要结果初步报告》显示，农村居民自费医疗比重达到了87.44％，而医疗机构的市场化经营和医药价格的大幅度上升促成了医疗费的急剧上涨，其增长幅度大大超过了农民实际平均收入的增长幅度。1985年到1993年，农民生病因无钱就诊的比例由4％上升到7％，需住院治疗因无钱而未住院治疗的比例由13.4％上升到24.5％。从而不仅给农民的身体健康带来损害，而且增加农民脱贫致富的困难。据统计，农村中因病致贫返贫的农户占贫困户总数的30％～40％。
90年代以来，国务院批转了卫生部、农业部、人事部和国家教委“关于改革与加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，指出要“稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会主义保障”。1996年全国卫生工作会议上，江泽民同志明确指出“加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度”。同时，我国对农村合作医疗制度的改革和重建还得到了世界银行、美国兰德公司的帮助，我国开始进入“二次合作医疗时期”。这种形势为农村合作医疗制度的进一步探索发展提供了现实动力，标志着农村合作医疗得到恢复。1998年以来，农村合作医疗出现了小小的高潮。
2．对我国农村合作医疗制度的历史反思。我国农村合作医疗制度的建立与发展，曾经在相当大程度上解决了农民的医保问题，世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。但运行中也显露出其制度本身存在的一些缺陷，应在工作中不断地加以改进。
第一，农村合作医疗制度过多地迎合现实政治的需要，操作上完全行政命令化，脱离实际。农村合作医疗制度是在农业合作化运动的推动下产生并发展起来的，从一开始就不免受农业合作化“左”的思想影响，60、70年代“文革”极左思潮又推波助澜，所以农村合作医疗事业一直在过多地迎合现实政治的需要，操作上完全行政命令化，脱离实际，片面追求高减免率。
第二，合作医疗制度的运行缺乏强有力的经济基础支柱。表现是：一方面经济体制改革之后，国家将农民的医疗制度“设计的权力”较多地下放给地方政府，国家财政投入不足。另一方面，改革后许多农村地区的集体经济组织成了“空壳”，农村集体经济组织力量弱化，地方政府财力对合作医疗支持有限。加上农民的缴费能力有限和支付意愿不强，造成了合作医疗制度的运行缺乏强有力的经济基础支柱。
第三，合作医疗制度管理上监管机制不健全，管理行为不规范，造成合作医疗制度提供医疗服务产品的能力有限以及漏洞与“黑箱”依然存在。合作医疗给予农民的实惠不大，农民对合作医疗的组织者不太信任，农民参加合作医疗的积极性不高。
二、农村新型合作医疗的发展现状及存在的主要问题
在借鉴历史经验教训的基础上，2002年10月，中共中央和国务院做出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确新型农村合作医疗的政策概念是：“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹
资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”这一制度的基本做法是，自愿参加合作医疗的农民，以家庭按每人每年10元(部分东、中部地区稍高)缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元一起形成合作医疗基金，储存在县(市)国有商业银行或信用社的财政基金专户内。参加合作医疗的农民每次到县(市)内定点医疗就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分费用。《决定》中明确提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度，要各地先行试点，总结经验，逐步推广，到2010年基本覆盖农村居民。
这是我国历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。截至2004年12月，全国共有310个县参加了新型农村合作医疗，有1945万户、6899万农民参合，参合率达到了72.6％。农村新型合作医疗制度的推行已显示出强大的生命力与活力。然而，在近几年的实践运行中也暴露出来一些问题，这将影响到制度的可持续发展。主要问题有：
1．新型农村合作医疗缺乏强制性法律规范。2006年国家提出到2008年在全国农村基本建立新农合，要求2007年，新型农村合作医疗试点范围扩大到全国80％以上的县(市、区)，然而，迄今为止，新型农村合作医疗尚未纳入法律范畴，其试点推行仍以一般政策性文件为依据，内容也较分散，缺乏强制性法律规范和约束力，削弱了新型农村合作医疗的权威性和严肃性。同时也导致操作困难、效率不高、公平性差、强制力低等问题。分析我国农村合作医疗三起三落的原因，除失去集体经济依托，政策和舆论导向失误等因素外，其中很重要的一个因素就是缺乏法律法规保障。现行新型农村合作医疗仍然依靠领导人的认识和重视程度来推动和维系，易受宏观政策变化、政府换届、领导人变迁、中心工作调整的影响，主观性和随意性较大。以法的形式确认和固定下来，才能保证这项制度的长期性和稳定性。
2．自愿参保机制导致的逆向选择问题。“逆向选择”，就是健康状况差的人群参加合作医疗的积极性高而健康状况好的人群却不愿意参加。这是健康保险领域的经典难题，也是合作医疗制度本身缺陷的一种反映。由于新农合实行政府补贴与自愿参加相结合，同时实行医疗费用报销制，在农村中得大病概率很低的青壮年主体家庭不大愿意参加新型农村合作医疗，参加新农合人群主要是以老人和孩子为主的疾病高风险人群。新农合管理机构是“逆向选择”负面效应的直接承担者，“逆向选择”导致参合率低和疾病高风险人群比例高，这些都直接影响新型农村合作医疗资金的多少，补偿比例的高低和农民对新型农村合作医疗的评价。
3．在资金筹集和机构管理方面存在漏洞。新型农村合作医疗管理机构的一个重要任务就是筹集合作医疗资金，特别是组织收缴农民的参合资金。目前大多数地区实行的是依靠乡村医生和干部挨家挨户宣传说服的方式，这种方式的工作量很大，而且筹集资金的成本很高，往往占到被筹集资金的10％以上。新型农村合作医疗和定点医疗机构主要是县级医院、乡镇医院和相关预防保健机构，他们为广大患者提供医疗产品和服务，服务水平和质量直接影响到制度实施效果。由于长期存在人员素质不高，医疗设备不足和管理混乱等问题，我国农村医疗机构服务水平普遍不高，服务能力不足。
4．“保大不保小”的模式存在弊端。以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度从总体上来讲是正确的选择，但是在实际推行过程中也遇到了以下问题：首先，“只保大病，不保小病”忽视农村居民在小病治疗费用上承受能力有限这一事实，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，难以获得良好的投入绩效。其次，“保大病”不可避免的就是降低覆盖率，起付线越高，受益面越窄。由于重大疾病和住院医疗服务发生几率较小，会降低参保者的预期收益，健康人常常低估参保的重要性，因此，以大病为主的保障容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。
三、改革、完善我国农村新型合作医疗制度的对策和建议
1．通过建立和完善法律制度来保证农村合作医疗的实施。好的制度需要法律的支持。世界各国建立社会医疗制度的共同经验是先立法后实施。如英国国家卫生服务和新加坡健康储蓄保险均带有不同程度的强制性。特别是在情况错综复杂的农村，要保证其顺利实施，必须以稳定性和权威性较高的法律形式作为保证。纵观我国农村合作医疗创办的历史，随意性较大，人治的主观性和随意性导致了合作医疗的“办”、“改”、“停”都是人为说了算，包括目前正在我国农村推行的新型农村合作医疗也是先自发的试验后总结推广，再进行行政法律规范。但由于涉及新型农村合作医疗方面的立法级次太低，约束力不够。这种情况容易出现资金筹集困难，资金被挪用等难题。因而，加强制度建设，提高法制化水平，对规范新型农村合作医疗制度显得极其必要。
2．完善新型农村合作医疗的筹资方式。建立高效的筹集和使用合作医疗基金的机制。良好的筹资方式不但能降低人均的筹资成本，而且能提高参合率，扩大新型农村合作医疗资金的规模。目前大部分地区实行的挨家挨户的筹资方式在新型农村合作医疗制度成立第一年有积极意义，可以面对面详细给农民介绍新型农村合作医疗政策，但当工作正式开展以后，这种方式就有工作量过大，成本过高的缺点。各地应根据实际情况灵活变通筹集资金的方式。如：实施在报销医疗费用时缴纳下一年参合资金的“滚动”式筹资；一次交纳数年费用的“签约”式筹资；在自愿原则下，由信用社等金融机构在其帐户上代扣代缴的筹资方式等。
3．广泛宣传，解决农民的观念问题。一种制度的确定必须得到群众的认同，否则就难以长久，而民众认同的内在基础是意识的接受或心理认同。新型农村合作医疗制度的建立意味着农民必须从世代相传的传统意识转化为现代保障意识。意味着农民的心理、生活习惯及价值取向等方面都要发生深刻的变化。因此，必须强调政府的宣传职责。广泛而深入的宣传是引导、促成观念转化，接受这项新事物最强有力的手段，各级政府，尤其是县政府应该协调新型农村合作医疗信息的发布，大力宣传合作医疗的重大意义，增强农民对新型农村合作医疗的认同感。
4．加强对医疗机构的监管，规范定点医疗机构的行为。定点医疗机构要以农民利益为出发点，转变服务观念，规范自身行为，提高服务水平，为参合农民提供医疗服务产品。要建立健全新型农村合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制。卫生行政部门要切实做好监督工作，成立监督机构。建立检查监督机制并及时向社会公布相关制度规定、基金筹集使用、费用支付等情况。加强药品购销监管，努力降低成本，提高服务质量。通过监督管理，实现新型农村合作医疗保障农民身体健康，促进农村经济发展，维护社会稳定的功能。
5．逐步转变“以大病统筹为主”的医疗机制，建立以补助常见病为主的补偿机制。新型农村合作医疗制度的宗旨是解决农民因患大病致贫的危机，但是这个宗旨遭到了很多学者的质疑，因为现在的很多大病动辄花费几万元或几十万元，过分追求大病补助超过了新型农村合作医疗资金的补偿能力。不但不能解决问题，反而可能因为收益面过小而流失其他农民参加，所以，新农合制度宗旨的准确定位是，“为广大参合农民供应广覆盖的、经常性的、最基本的医疗保障，缓解因病对农民造成的经济负担”。这样就要求资金的补助以常见病为主，提高常见病和多发病的补助比率，扩大受益面。这样才能得到大部分农民的长期支持。
[责任编辑：黎 峰]