自党的“十六大”，尤其是十六届五中全会以来，随着实践科学发展观、构建社会主义和谐社会等理念的提出，区域经济协调发展、城乡协调发展等目标的重要性日益凸现，社会保障制度建设的重要性也为各界普遍关注，在我国多层次的社会保障制度体系内，农村新型合作医疗制度的建立和完善，对于农村社会和谐发展，进而实现城乡协调发展具有极其重要的意义。
农村新型合作医疗制度
切实保障农民的健康
农村和谐社会建设以农民的健康为第一重要的条件，没有农民的健康就没有全国的小康。而在当前，我国人口健康水平的差异十分明显，成为城乡医疗卫生、社会保障等各项事业长期滞后的一个缩影。
人口健康水平的城乡差异巨大以人口死亡原因为例，2000年我国农村人口的死因明显不同于城市。城市前4位的死因是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病和呼吸系统病，因其致死的人口数所占比重为24.38%、21.28%、17.74%和13.29%，四者合计占76.69%。乡村第一位的死因是呼吸系统病，占23.11%，2、3、4位死因则是城市的1、2、3位死因，即恶性肿瘤（18.40%）、脑血管病（18.40%）和心脏病（12.37%），四者合计占72.28%。农村医疗卫生事业的欠发达使呼吸系统病居高不下，较城市高9.82个百分点。另外，城市中第9、10位的死因是精神病（1.11%）和神经病（0.92%），而乡村前10位的死因中没有这两类疾病，代之的是居第8、9位的肺结核（1.19%）和新生儿病（1.14%），而这两类疾病的发病率偏高最能说明乡村医疗卫生事业的落后及其对农村人口健康的威胁。
较之农村城市的死因已有了质的变化，居前三位的死因都是通常所谓的“富贵病”，是由生活水平、营养水平的提高所致的死因比重上升。城市呼吸系病的高死率是由工业化发展、环境污染所致，精神病和神经病成为前10位死因则是由于生活方式的变化。因此，城市与农村的死因差异的根本，在于经济社会各项事业发展的差异。城市人口的健康状况受制于经济发达带来的负面效应，农村人口的健康状况受制于欠发达的经济和社会条件。疾病风险及其负担的严重不均衡性，造成全社会大部分的医疗费用负担会降临到少数人身上，疾病—贫困的恶性循环在农村普遍存在。如甘肃农村约有25%的贫困人口为因病致贫，陇南等地更高达40%以上。
再以甘肃省人口的死亡率和死亡模式为例，城乡差异同样明显。农村人口的死亡率高于城市。1981年和1989年的人口死亡率均以镇最低，市次之，县最高。1981年镇的死亡率（3.58‰）较市（3.76‰）和县（5.99‰）低0.18个千分点和2.41的千分点。1989年镇的死亡率（3.14‰）较市（4.37‰）和县（9.11‰）低1.23个千分点和5.97个千分点。2000年人口死亡率为市最低（3.72‰），镇次之（3.79‰），县最高（6.61‰），市较镇和县分别低0.07个千分点和2.89个千分点。
2000年市人口分年龄的死亡模式呈典型的“J”型分布，即低婴儿死亡率和更高的高龄组死亡率；乡村人口的死亡模式仍呈典型的“U”型分布，即高婴儿死亡率和更高的高年龄组死亡率。最能反映医疗卫生事业发展水平的0岁组人口死亡率乡村高达60.07‰，而市仅为15.23‰。
分大的年龄段来看，死亡率的城乡差异更加明显。0-14、15-64、65岁及以上组的死亡率均为市低于镇、镇低于乡村。市依次为1.17‰、2.10‰、37.21‰，比乡村的3.07‰、3.77‰、64.33‰分别低1.90、1.67和27.12个千分点。
城乡人民的健康受到的保障程度存在较大差异“看病难”是近年来困扰农民生活质量提升的重要问题。有很多的原因导致农民的健康得不到有力的保障，如农民受教育水平较低，社会活动范围狭窄，获得保健知识的途径较少，城乡医疗卫生基础设施条件不同等，但是最根本的原因则在于城乡医疗保险的覆盖面、保障待遇的给付水平存在明显差异，保障水平相差悬殊。
中国农村人口的医疗保障水平低下，医疗现状大大差于城镇人口，不仅有3000万绝对贫困人口面临医疗困境，还有很多人随时面临“因病致贫、因病返贫”的风险，缺乏有效的医疗保障，一旦生病，农民个人和家庭要承担主要的经济风险。作者曾经在甘肃临夏州一贫困农户家入户调研时心酸地了解到，这家人近年来经济状况稍有好转的原因在于长年卧病在床的老人于几年前去世，医疗负担大大减轻，而这在农村地区绝非个案。农村往往也是地方病和传染病高发的地区，越是贫困落后的地方发生各种疾病的风险也越大，而相应的医疗服务需求得到满足的可能性却越小。
在我国，相对富裕的城市家庭或多或少是医疗补贴独有的享受者，而广大农村的居民却很难享有补贴。农村人口所处的社会经济和公共卫生状况决定了他们是医疗服务需要的主要群体，但是由于支付能力的不足，其需要往往很难转化成为现实需求。过去十多年农民的每一门诊费用、住院医疗费用上涨十分明显，扣除物价上涨因素（按消费指数进行调整），总的来说，农村地区每一门诊医疗费用增加1.25倍，每一住院医疗费用增加1.69倍；而且上涨速度越来越快。住院医疗费用抑制着有效需求。从住院平均医疗费用占年人均收入比重看，基本趋势是越穷的地区比重越大，经济负担越重；而且随时间推移，这种负担越来越大，因为农民收入增长远远赶不上医疗费用增长。从全国看，医疗费用增长速度普遍快于GDP收入增长，而农民的收入在这些年几乎停滞增长，农民因病需要住院而未住院的原因中因经济困难导致的比例越来越高，超过了70%。
众所周知，我国曾在改革开放前建立了覆盖面超过95%的农村人口的合作医疗制度，大力普及了基层妇幼保健事业和疾病预防工作，有效保障了农民的健康，曾被世界卫生组织誉为“发展中国家解决公共卫生问题的制度典范”。但是随着改革开放的深入，集体经济的瓦解，这一制度自然解体，兼以我国长期以来“效益优先、兼顾公平”的制度导向，社会事业的制度构建和经费投入长期被忽视，区域差异、城乡差异不断扩大的同时，城乡人民的健康水平的差异也被逐渐拉大。在2003年之前，农村人口中绝大多数是没有任何医疗保障的，对这些农民而言，医疗保险具有的少数人的疾病风险由集体或社会成员共同承担，减轻个人负担的功能无从发挥，疾病尤其是重大疾病的风险全部降临到不幸的个人和家庭头上，使生活本来就拮据的大部分农民不堪重负，只能少看病、不看病，需要住院者则不住院，医疗需求得不到满足。
构建新型合作医疗制度有利于缩小城乡差异，保障农民的健康，保障农村的和谐社会建设在我国改革开放取得重大成就、经济获得长足发展的背景下，体现社会公平和正义的制度设计重新得到重视，尤其自党的“十六大”以来，社会公平的重要地位得到确认，社会保障制度在我国有些领域内缺位、有些领域内不够完善的局面引起了社会各界的普遍关注。2003年我国提出了构建新型合作医疗制度的宏伟构想，为占全国人口绝大多数的农民的健康提供制度保障，并在当年开始试点，预期在2008年覆盖全国各县区的绝大多数农民。新型合作医疗制度是构建和谐农村的制度保障，它为广大农村人口提供最基本最广泛的社会经济生活的安全。和谐社会的构建以关注和解决社会问题、维护社会公平的公正为前提，以提升社会福利为追求，新型合作医疗制度在农村填补了满足这一要求的制度空缺，以保障农民的健康，让绝大多数人看得起病，分担农村人口的医疗风险，帮助他们摆脱困境。
新型农村合作医疗制度承担着农村医疗卫生系统最关键的筹资及其资源分配的作用，对政府来说，这是解决“三农”问题的重要举措，是构建农村医疗卫生系统的重要载体，是建设社会主义新农村的重大内容之一，是缩小城乡差距、构建和谐农村的制度保障。
建立和完善新型合作医疗制度促进和谐新农村建设
我国政府推行的新型农村合作医疗制度，实行以县为统筹单位，以大病统筹为主的模式。制度构建的初衷自然是良好的，但是由于我国区域差异的巨大，医疗资源的相对十分稀缺，人口社会流动数量的空前巨大，以及其他各项事业的充分发展等等，为构建和谐农村，解决农村人口的医疗困难，建立和完善农村新型合作医疗制度需要注意以下几方面的问题。
考虑区域差异，保障社会公正，以覆盖全部农村人口为制度目标农村新型合作医疗制度建设应立足缩小区域差异和城乡差异，消除劣势积累，实现制度公平。由于区域和城乡差距较大，我国人口的阶层分化明显，农村同样显著。因此在新型农村合作医疗制度建设中对社会公平的追求应优先于对效率的追求，以保障绝大多数农民的健康，不至使其中的一部分人因为收入较低乃至贫困而丧失享受这一制度的机会。
当前新型合作医疗的自愿参加原则一定程度上将形成对经济困难群体的排斥。制度规定由农户、地方和国家为每人每年缴费10元，农户的10元缴费为享受地方和国家财政10元补贴的前提。可以预期，如果贫困的农民不能为自己和家人缴纳10元参保费，他们将不能享受其余的20元制度给付，这在东部发达富裕的农村自然不成为问题，但是在中西部贫困地区则可能由此导致新型合作医疗保险制度成为原本抗风险能力就较强的富人的保障，贫困人口将在这一制度建设中继续被边缘化，导致劣势积累。这一问题中农户应缴费用的征收，我以为可以参照日本农村的互助共济制度的缴费方式，丰收时多交几年费用，歉收时可以先欠账，或者用医疗救助金为无力缴费人口代缴，以使其享受两级财政为其支付的每年20元。
由于重大疾病给农民及其家庭带来的风险往往是致命的，新型农村合作医疗制度设计的重点在于保障大病风险。但是这在一定程度上将影响到医疗投入的使用绩效，因为在当前农村用于防病治病的资金仍然十分稀缺，由资源配置的效益来看，同样一笔资金，用于防治小病的效益远远大于治疗大病，而普遍的事实是大病往往由对小病的防治不力导致，因此从提高全民的健康水平和身体素质的角度考虑，保小病应优先于保大病，而这样也会提高群众参保的积极性，因为就一个个体而言，感染小病的几率远远高于感染重大疾病。折衷的办法则取决于因地制宜原则在实践中的运用，毕竟中国的区域差异和城乡差异都较大，基于区域差异的城乡差异则更大，诚如美国经济学家克鲁格曼所言：“中国的区域差异超过了欧洲国与国之间的差异”，新型合作医疗制度的建设也势必不能强求统一，实践中各种合作医疗模式也在运行，甚至在甘肃的阿克塞原有的合作医疗制度经历改革开放却没有解体仍在发挥作用。
农民工城镇医疗保险与农村新型合作医疗制度有效衔接，消除人口流动中的制度障碍现阶段我国政府正在加强城镇农民工社会医疗保险尤其是住院医疗保险（大病统筹）的建设，进入城镇的农民工也是农村人口的主体，这两项制度在建设中存在交叉，因此二者的衔接将有助于鼓励有序的人口流动，合理劳动力的产业间分布，尽可能地增加农民收入，并减少由于各项社会保障制度的待遇给付水平不同，而带来的一部分人口流动对于社会可能带来的负面效应。
这一现象要求新型农村合作医疗制度的保障水平随着经济发展水平提高要逐步提高，而且其区域间待遇差异也不能过大，以便于各地区之间为保障对象提供的保障项目的衔接。大量流动的人口尤其是农民工是城市的建设者，在非农产业就业，而其身份又是农民，在为国家创造了大量财富的同时又要求分担其自身的社会生活风险的制度安排，城镇农民工医疗保险制度建设和农村新型合作医疗制度建设都是我国经济繁荣社会进步的表现，这两者的衔接对于我国的新兴工业化道路的实现也将起到一定的保障作用。
长远来看这一衔接其实触及了我国社会保障制度建设上的城乡二元格局，其实质是客观上要求建立城乡一体化，覆盖全体人口的不分户籍的社会保障制度，其真正的解决还须假以时日。
完善其他配套措施新型合作医疗制度建设只是建立运行良好的农村公共卫生体系的重要一环，有效保障农民的健康，实现农村的和谐发展和城乡的和谐发展还需要完善其他配套措施，如医院出于逐利目的的医疗费用的居高不下，新型合作医疗资金管理和使用中可能存在的问题，某些落后地区由于交通或其他原因导致的医疗服务的可获得性较差等等。为此，应参照城市社区医院的建设，将其延伸至农村，或改善农村原有卫生院或医院的医疗条件，保障农民能够比较方便快捷地获得便宜有效的医疗服务，为建立真正有效的农村公共卫生体系打好基础。
与计划生育、扶贫等农村的其他各项社会事业有效衔接在新型合作医疗制度构建中，还应注意与计划生育、扶贫等其他各项社会事业的有效衔接，避免政出多门，彼此撞车的现象，如可以优先让计划生育户参保，优先利用扶贫资金为贫困人口缴纳参保费用等。
（作者为兰州大学博士研究生，中共甘肃省委党校经济社会发展研究所人口研究室主任）