【摘 要】目的探讨胃肠道间质瘤合并其他肿瘤的临床病理特点。方法回顾性分析滨州医学院附属医院自2009年-2017年收治的胃肠道间质瘤合并其他胃肠道恶性肿瘤病例32例，分析其合并其他肿瘤的部位、间质瘤的大小等临床病理特征。结果合并其他消化系统肿瘤的胃肠道间质瘤发生部位最常见为胃部24例，胃肠道间质瘤大小均值2.4cm，合并发生的消化系统恶性肿瘤最常见部位为胃部，合并胃癌19例，两者同时累及胃12例。组织学类型中以腺癌为主，其次为鳞状细胞癌。结论 合并其他肿瘤的胃肠道间质瘤无特异性临床特征，病理无特异性免疫组化标志。
【关键词】胃肠道间质瘤；腺癌；临床病理特征
Clinicopathological analysis of gastrointestinal stromal tumor with primary gastrointestinal carcinoma
WANG Qun ZHANG Dong-feng CHEN An-ran DU Ming-zhe LU Xue LIU Ya-qi CAO Zhang*
（Department of Pathology， Binzhou Medical University， Binzhou Shandong 256603，China）
【Abstract】Objective To analyze the clinicopathological features of gastric stromal tumor with primary gastrointestinal carcinoma. Methods The clinical cases of 32cases of gastrointestinal stromal tumor treated at the Binzhou Medical University Hospital of from November 1st 2009 to November 1st 2017 were collected retrospectively. The concomitant gastrointestinal cancer site，stromal tumor size，immunohistochemistry were also detected. Results The gastrointestinal stromal tumor with primary gastrointestinal carcinoma accounted for 32 cases，in which the Gastric stromal tumor accounted for 75.0%（24/32）.The diameter of all tumors was2.4 cm. The common pathology type is gland carcinoma in primary gastrointestinal carcinoma. Conclusions Gastro intestinal stromal tumor with primary gastrointestinal carcinoma has no specific clinical features and pathological immunohistochemical markers.
【Key words】Gastric stromal tumor； Carcinoma； Clinicopathological characteristics
胃腸道间质瘤（gastrointestinal stromal，GIST）是最常见的胃肠道间叶组织来源的肿瘤，通常认为肿瘤细胞起源于胃肠道Cajal细胞或间质干细胞，具有多向分化潜能，具有自身遗传特性、形态学、免疫表型的特点[1-3]。GIST是一类具有潜在恶性的肿瘤，确诊主要依靠病理及免疫组织化学染色，肿瘤内的溃疡、坏死，组织学类型，肿瘤手术未完整切除，复发或转移瘤以及浸润性生长等是影响患者术后预后的主要因素[4-6]。
近十年来随着研究的不断深入，胃肠道间质瘤合并其他肿瘤的现象引起了研究者的重视，胃肠道间质瘤最常见的合并肿瘤为胃肠道腺癌。消化道癌是最常见的消化道恶性上皮性肿瘤，而患者同时发生GIST和消化道癌较为罕见[7]。本研究回顾性分析32例同时合并原发性消化道癌的胃肠道间质瘤患者，分析其合并消化道癌的部位、间质瘤的大小、核分裂象、免疫表型等临床病理特征，探讨消化道癌与伴发的GIST之间可能存在的关系，对提高该类病例的临床认识具有重要意义。
1 材料与方法
1.1 材料
收集滨州医学院附属医院病理科2009年11月至2017年11月收治的GIST合并胃肠道癌患者32例， GIST诊断参考2013年版“中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识”中制定的病理诊断标准：（1）组织学形态符合典型GIST，CD117和DOG1弥漫阳性的病例，可做出明确的GIST诊断；（2）组织学形态上考虑为GIST，但是CD117+、DOG1-或CD117-、DOG1+的病例，在排除其他类型肿瘤后可做出GIST的诊断（3）对于组织学形态符合典型GIST，但是DOG1、CD117均为阴性的病例，在排除其他类型肿瘤（如神经鞘瘤、平滑肌来源肿瘤等）后，需要进一步行c-kit基因和或PDGFRA基因的检测。随机选择同期50例单发胃肠道间质瘤作为参照组。
1.2 免疫组织化学法
标本经10%中性福尔马林溶液固定，常规石蜡包埋处理并切片，苏木精-伊红染色并在光学显微镜下观察，免疫组织化学染色采用EnVision 试剂盒，DOG-l 、CD117抗体及试剂盒均购自福州迈新生物技术开发有限公司。免疫组化染色及结果判定DOG-1、CD117阳性为肿瘤细胞细胞膜和（或）细胞质阳性，其中胞质阳性可表现为弥漫阳性或细胞核旁棕褐色斑点状及颗粒状亦代表阳性。
1.3 统计学方法
采用SPSS18.0统计软件进行分析及数据处理，计数资料的比较用卡方检验，检验水准а=0.05。
2 结果
2.1 临床资料
GIST合并胃肠道癌患者32例，男性26例，女性6例，年龄59-84岁，中位年龄69岁，其中6例是在胃肠道间质瘤术中发现其他肿瘤，8例是在术前检查发现胃肠道间质瘤合并其他肿瘤（见表1）。
2.2 病理特征
合并原发性消化道癌的胃肠道间质瘤32例，组织学观察均具有典型的GIST特点，以梭形细胞为主，肿瘤大小0.2cm-16cm，平均长径2.4cm，其中胃部24例，占合并原发性消化道癌胃肠道间质瘤的75%；肠道6例，占合并原发性消化道癌胃肠道间质瘤的18.6%。合并原发性消化道癌胃肠道间质瘤CDll7阳性率93.8%（30/32），DOG-1阳性率96.9%（31/32）；其中合并胃腺癌19例（59.3%），食管癌8例（25.0%），肠癌3例（0.9%），胆总管癌l例（0.3%），肝癌1例（0.3%） （ 见表1）。
表1 GIST合并消化道恶性肿瘤的临床病理特征
3 讨论
胃肠道间质瘤是最常见的间叶源性肿瘤，多数发生于胃，部分发生于小肠，少数发生于结直肠，阑尾和食管[8-9]。多发生于50-70岁的中老年人，本组患者中位年龄为69岁，男女无明显差异。GIST临床表现与肿瘤部位、大小和生长方式有关，肿瘤较小时可无任何临床表现，故早期诊断较为困难，往往在体检或其他疾病诊治过程中或手术时意外发现。国内报道较多为GIST伴发胃癌，少数为伴发食管癌，肿瘤位于浆膜下或肌层，可为多个[9-10]。并发消化道肿瘤的GIST缺乏特征性的临床症状，临床表现依癌发生部位的不同而显示为进食阻挡感、吞咽困难、上腹部不适、腹部隐痛、进行性消瘦等消化道恶性肿瘤的共有症状，临床影像学检查也仅发现较大的消化道癌肿，也有漏掉GIST结节的可能[10]。
对于合并其他消化道恶性肿瘤的偶发GIST来说，因缺少大样本系统性研究，所以并无明确治疗规范或指南以明确处理原则。就本研究来说，GIST合并胃肠道癌患者32例中6例是在胃肠道间质瘤术中发现其他肿瘤，8例是在术前检查发现胃肠道间质瘤合并其他肿瘤。手术中往往将恶性肿瘤的治疗放在首位，同时兼顾GIST的处理。对于合并恶性肿瘤与GIST发生于不同的器官者，在保证恶性肿瘤规范化治疗的前提下，对GIST可行切除术或局部官腔切除并吻合。对于合并的肿瘤与GIST发生于同一器官，在肿瘤距离相近且不对剩余器官功能产生明显影响的情况下，适当扩大恶性肿瘤切除范围从而将GIST一并切除[11]。
本组研究资料的免疫组化检查结果显示，合并原发性消化道癌的胃肠道间质瘤32例，组织学观察均具有典型的GIST特点，以梭形细胞为主，胃肠道间质瘤CDll7阳性率93.8%，DOG-1阳性率96.9%，合并组与未合并组的CD117表达及DOG-1表达差异无统计学意义。在GIST研究早期认为，CD117是GIST诊断的可靠免疫标记物[6-8]。然而CD117阳性亦可见于个别平滑肌肿瘤、未分化肉瘤以及黑色素瘤等软组织肿瘤；本研究合并组GIST中有31例DOG-1阳性表达，与文献报道相似[12-14]。
由于GIST并发其他癌肿的报道在近十年才开始出现，数量也较少，所以临床医师对与癌并发的GIST了解较少，文献报道的几乎所有病例术前均未考虑并发GIST的可能，少数在术中被发现，多数为因癌手术后在标本检查中发现。在手术探查中或手术后检查中，部分位于浆膜下者曾被误以为局部淋巴结或癌的转移灶[14]。GIST与消化道癌是组织学起源不同的两种实体瘤，合并发生的原因目前尚不清楚，究竟是两种肿瘤具有相同的肿瘤易感因素，还是两种肿瘤的发生机制类似？尽管有文獻涉及这些问题，有作者提出患者基因改变或相同癌基因对邻近胃组织的影响假说，但仍缺乏说服力[13]。本组病例临床病理情况均未提示GIST与消化道癌的内在联系，GIST与消化道癌并发更可能是偶然的巧合。在消化道癌的手术过程中，如果发现存在分离的孤立性小结节不应简单判断，而应及时标记并送病理检查，明确结节性质，避免对患者过度治疗。
【参考文献】
[1]孙希印，刘海燕，王春香，等.与癌并发的胃肠道间质瘤临床病理学特征[J].医学综述，2015（17）：3140-3142.
[2]贾国葆，吴亮，黄智铭，等.胰尾癌浸润结（下转第40页）（上接第17页）肠脾曲致肠梗阻伴胃腔外型胃肠道间质瘤一例[J].中华消化杂志，2014，34（3）：205.
[3]张子龙，曾放，庞典付，等.胃肠道间质瘤合并消化道癌17例临床诊治分析[J].国际外科学杂志，2016，43（11）：757-760.
[4]任小琼，张瑞.食管下段鳞癌与胃底恶性间质细胞瘤并存1例[J].甘肃医药，2014（8）：638-639.
[5]汤媛宇.对胃肠道间质瘤合并消化道癌患者临床病理特征的分析[J].当代医药论丛，2014（16）：192-193.
[6]刘秋雨，缑向南，阚云珍，等.胃肠道间质瘤合并良恶性消化系统肿瘤的临床病理及分子遗传学特征[J].临床与实验病理学杂志，2014，30（10）：1166-1169.
[7]2013年中国胃肠道间质瘤病理诊断共识专家组.中国胃肠道间质瘤病理诊断共识（2013年版）解读[J].中华病理学杂志，2015，44（1）：3-8.
[8]杨君，舒敬德，方庆丰，等.7例胃癌合并胃间质瘤临床分析[J].中国中西医结合外科杂志，2014（5）：546-547.
[9]宋竹梅，桂金川，方向东，等.胃肠道间质瘤合并宫颈癌1例[J].广西医科大学学报，2015，32（5）：861-862.
[10]田晓文，梁小波，王振华，等.胃肠道间质瘤术后复发危险因素及列线图的应用价值[J].中华消化外科杂志，2017，16（1）：71-76.
[11]王晓茹，白光辉.胃肠道间质瘤淋巴管及血管生成机制[J].山东医药，2016，56（13）：40-42.
[12]陈丽芬.超声内镜诊断胃肠道间质瘤的临床价值[J].世界临床医学，2016，10（7）：34，36.
[13]张毅勋，张勇，张铭，等.节段型深层囊性结肠炎合并胃肠道间质瘤一例[J].中华消化杂志，2015（11）：776-777.
[14]张洁，马小兵，王磊，等.微小胃肠道间质瘤及其合并消化道癌的临床病理分析[J].河北医科大学学报，2017，38（7）：850-854.
[15]耿振宏，孙希印，魏超，等.24例与癌并发的胃肠间质瘤临床病理分析[J].中国肿瘤临床，2014（21）：1368-1373.