[摘要] 目的 探讨食管癌切除现代二野与传统二野淋巴结清扫不同手术方法对手术疗效的影响和临床实际应用价值。 方法 1987年6月～2010年12月本院采用现代二野淋巴结清扫（A组）共治疗胸部食管癌1 770例，经左胸径路作传统二野淋巴结清扫（B组）共治疗胸部食管癌220例，对两组临床资料进行对比分析，总结胸腹二野淋巴结转移的发生率、手术切除率、术后并发症的发生率及死亡率，并对两组术后1、3、5年生存率进行随访。 结果 A、B两组手术切除率分别为96.9%（1 770/1 826）和85.3%（220/258），两组在右气管旁三角、上纵隔、下纵隔及腹区的淋巴结转移率分别为20.5%和0；25.8%和4.1%；17.5%和19.1%；20.3%和19.5%。术后并发症发生率两组分别为18.5%（327/1 770）和18.2%（40/220），其中肺部并发症均占第一位。手术死亡率分别为0.28%（5/1 770）和0.45%（1/220）；两组术后1、3、5年的生存率分别为：87.5%（1 470/1 680）、62.8%（942/1 500）、54.2%（732/1 350）和78.3%（155/198）、58.4%（90/154）、28.2 %（31/110）。 结论 长期的研究结果表明食管癌切除采用Ivor-Lewis和Akiyama术式对胸腹二野均有良好的显露，淋巴结清扫彻底、方便，尤其对右侧后上纵隔沿喉返神经旁、右胸顶、气管旁三角淋巴结清扫便利。特别对有淋巴结转移的食管癌患者行现代二野淋巴结清扫十分必要，优于传统二野淋巴结清扫，能明显提高术后5年生存率。
[关键词] 食管癌；食管切除术；二野淋巴结清扫；生存率
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）12（c）-0028-03
迄今为止，国内外食管癌切除术式及淋巴结清扫仍没有统一的标准和规范，国内惯用左侧开胸或不变更体位的上腹正中、右胸前外侧和左颈三切口行传统二野淋巴结清扫，理由是淋巴结清扫彻底与否对术后生存影响关系不大。1987年6月～2010年12月，本院在国内首先对中下段及上段食管癌分别采用Ivor-Lewis术式[1]和Akiyama术式[2]作现代二野淋巴结清扫共治疗胸部食管癌1 770例，并与同期作左胸侧后切口行传统二野淋巴结清扫治疗胸段食管癌220例进行比较，对治疗的近远期效果进行对比分析，探讨胸部上、下纵隔淋巴结清扫的彻底性对手术疗效的影响，研究结果显示食管癌切除现代二野淋巴结清扫的手术疗效明显优于左胸径路传统二野淋巴结清扫。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集1987年6月～2010年12月，经右胸行Akiyama和 Ivor-Lewis食管癌切除共1 770例（A组），经左胸径路共切除220例（B组）的患者资料。 手术切除率：A组为96.9%（1 770/1 826），在1 826例患者中共切除1 770例患者，其余56例患者未能手术切除；B组为85.3%（220/258），在258例患者中共切除220例。
A组患者1 770例，男950例，女820例，男女之比为1.16∶1。年龄31～80岁，平均57.2岁。病变部位：上段247例，占14.0%；中段1 148例，占64.9%；下段375例，占21.2%。术后病理分期按标准国际分期（UICC1997）：0期20例，占1.1%；Ⅰ期292例，占16.5%；Ⅱa期624例，占35.3%；Ⅱb期382例，占21.6%；Ⅲ期332例，占18.8%；Ⅳ期120例，占6.8%。食管多发癌32例，食管、贲门双源癌17例。312例早期食管癌分型：乳头型66例，糜烂型155例，斑块型76例，隐伏型15例。1 458例中晚期食管癌分型：髓质型428例，溃疡型809例，缩窄型96例，蕈伞型125例。吻合部位：右胸顶吻合1 343例，左颈部吻合427例。
B组患者220例，男122例，女98例，男女之比为1.24∶1。年龄29～77岁，平均56.8岁。病变部位：上段3例，占1.4%；中段146例，占66.4%；下段71例，占32.3%。术后病理分期：0期2例，占0.9%；Ⅰ期15例，占6.8%；Ⅱa期89例，占40.5%；Ⅱb期60例，占27.3%；Ⅲ期41例，占18.6%；Ⅳ期13例，占5.9%。食管多发癌4例，食管、贲门双源癌2例。17例早期食管癌分型：乳头型3例，糜烂型8例，斑块型4例，隐伏型2例。203例中晚期食管癌分型：髓质型60例，溃疡型103例，缩窄型15例，蕈伞型25例。吻合部位：弓上吻合147例，弓下吻合70例，左颈部吻合3例。病理组织学检查：两组绝大多数为鳞状上皮细胞癌，少数为腺癌及未分化癌。
1.2 手术方法
1.2.1 A组 所有患者常规术前准备，根据CT检查了解肿瘤解剖关系，并进行术前评估。患者取平卧位，经上腹正中切口进腹，游离胃，并清扫腹区淋巴结（主要是贲门旁、胃小弯、胃左及腹腔动脉旁），常规行幽门成形后关腹。手术取左侧卧位，右胸第四肋间或第五肋床入路。隆突以下病变行胸腹两切口胸膜顶吻合；隆突以上病变则行颈胸腹三切口颈部吻合，并清扫腹区淋巴结：（1）常规淋巴结清扫，全胸段食管旁+隆突下+左、右支气管旁淋巴结；（2）扩大淋巴结清扫，常规淋巴结清扫区+右侧胸顶，喉返神经旁、气管旁淋巴结；（3）全淋巴结清扫，扩大淋巴结清扫区+左侧胸顶，喉返神经旁、气管旁淋巴结。常规放置胸腔引流管后关胸。
3 讨论
我国普及食管癌外科治疗已有20余年，近年来食管癌的外科治疗水平虽有较大进步，但由于国内学者大多数惯用左侧开胸，采用传统的二野淋巴结清扫[3]，仅能清扫下纵隔及腹野淋巴结，而食管癌好发转移的后上纵隔及喉返神经旁淋巴结无法清扫。因此术后5年生存率一直徘徊在30%～35%[4]。近几年来，国外部分学者主张采用经右胸后外侧、上腹正中、颈部三切口行胸腹双锁骨上三野淋巴结清扫[5-6]，但该术式的术后并发症发生率高达65%，手术死亡率高达10.4%[7-8]，在国内很难被患者和医生所接受，因此临床难以推广。本院胸外科自1987年以来，在国内首先常规开展Ivor-lewis和Akiyama 术式施行现代二野淋巴结清扫治疗胸部食管癌，与左胸径路相比，因为该术式是右胸后外侧切口，食管床显露十分充分，周围脏器暴露非常清楚，无主动脉弓遮掩，尤其是最易发生转移的后上纵隔喉返神经旁淋巴结清扫得心应手，方便彻底，直视下肿块与邻近组织的分离安全可靠，故癌肿切除率高，A组切除率为96.9%，而左胸径路癌种切除率只有85.3%。
淋巴结转移是进展期食管癌的主要转移方式，右气管旁三角是淋巴结转移的重要区域，上纵隔、下纵隔及上腹部的淋巴结转移频度相似，均在20%以上[9]。传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁三角淋巴结，因为左胸径路手术时存在主动脉弓和左锁骨下动脉升支的遮挡，对上纵隔淋巴结的显露极为困难，难以直视下锐性清扫[10]，而此部位A组淋巴结转移率为25.8%。有文献报道，食管癌切除有淋巴结转移的5年生存率仅为12.6%～19.7%[10]，术后总5年生存率一直徘徊在30%～35%[4]，A组有淋巴结转移的5年生存率达35.5%（259/729），总术后5年生存率A组为54.2%，明显高于B组的28.2%，也明显高于国内绝大多数学者报道的手术疗效，与部分日本学者报道三野淋巴结清扫的疗效相当。说明对有淋巴结转移的食管癌患者，作现代二野淋巴结清扫更为必要，能明显提高术后5年生存率。
[参考文献]
[1] King RM，Pairolero PC，Trastek VE，et al. Ivor-Lewis esophagogastrectomy for carcinoma of the esophagus：early and late functionl resuts[J]. Ann Tnorac Surg，1987，44（2）：119.
[2] Akiyama H，Tsurumara M，Kawamura T，et al. Principies of surgical treatment for carcinoma of The esophagus[J]. Ann Surg，1981，194（4）：438.
[3] Watanabe H，Kato H，Tachimor Y，et al. Significance of extended systemim Lymphnode dissection for thoracic esophageal carcinoma in Japan[J]. Recent Results Cancer Res，2000，155（2）：123-133.
[4] 高宗人. 河南省食管癌外科治疗的进展及评价[J]. 河南肿瘤学杂志，2004，17（6）：381.
[5] Law S，Wong J. Two-field dissection is enough for esophageal cancer[J]. Dis Esophagus，2001，14（2）：98-103.
[6] 严福来，周星明，陈奇勋，等. 右胸及上腹两切口食管癌切除术 510 例[J]. 中国肿瘤，2004，13（2）：112-114.
[7] Fujita H，Sueyoshi S，Tanaka T，et al. Optimal lymphadenectomy for squamous cell carcinoma in the thoracic esophagus：comparing the short- and long-term outcome among the fourtypes lymphadenectomy[J]. World J Surg，2003，27（5）：571-579.
[8] King RM，Pairolero PC，Trastek VE，et al. Ivor Lewis esophagogastrec-tomy for carcinoma of the esophagus：early and late function results[J]. Ann Tnorac Surg，1987，44：119.
[9] 薛恒川，吴昌荣，张振斌，等. 食管癌右颈气管旁三角区域的淋巴结清扫[J]. 中华肿瘤杂志，2003，25（4）：397.
[10] 吴昌荣，张振斌，薛恒川，等. Ivor Lewis食管癌切除术338例疗效分析[J]. 中华肿瘤杂志，1996，18（3）：192.
（收稿日期：2012-03-05 本文编辑：林利利）