【摘要】 目的 探讨胃肠道间质瘤的诊断与治疗。方法 回顾分析2003年1月至2006年11月收治并经病理诊断证实的28例胃肠道间质瘤的临床资料。结果 胃肠道间质瘤发病部位以胃及小肠最多见。免疫组化表型CD117阳性率96．4%(27/28),CD34阳性率85．7%(24/28),病理诊断GIST良性5例,潜在恶性13例,恶性10例。28例均行根治手术或局部切除。结论 GIST的临床表现无特异性，诊断有赖于病理与免疫组化,手术切除是最有效的治疗方法。
【关键词】胃肠道间质瘤；诊断；治疗
胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是近年来随着免疫组化及电镜技术的发展而提出的新的病理学概念,它包括了以往的胃肠道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤等[1]。由于临床上对GIST认识不足,常使GIST的诊断和治疗遇到困难。现对本院自2003年1月至2006年11月收治的28例GIST进行分析,探讨其诊断及临床治疗方法。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组GIST共28例,男16例,女12例;患者年龄11~86岁,平均55．1岁,其中发病率最高的年龄段在55~65岁,本组资料中该年龄段患者14例,占50%。
1．2 临床表现 本组28例均有临床症状,其中不同程度的腹痛14例(50%),黑便10例(35．3%),腹部肿块9例(32．1%),有不同程度的贫血12例(42．9%),肠梗阻3例(10．7%)，全组均无恶液质出现。
1．2 临床检查 本组术前27例均行Ｂ超检查,发现胃或小肠或腹腔占位24例(86%)；18例纤维胃镜检查,17例发现胃腔内黏膜下隆起型肿块，部分伴有溃疡、出血，活检病理均未确诊，其中4例又行超声内镜检查考虑胃间质瘤可能；18例行CT或MRI检查均发现腹腔内肿快；1例行钡剂灌肠X线检查,发现结肠占位1例；1例行直肠镜检查,发现直肠外占位；1例因完全性肠梗阻行手术发现结肠癌合并小肠肿瘤。
2 结果
2．1 术中所见 术中见肿瘤位于胃18例，其中胃底9例，胃体6例，胃窦3例；小肠6例；食管中段1例；盲肠1例；小肠系膜1例；直肠1例。
2．2 治疗方法 全部患者手术治疗,手术方式为:食管间质瘤1例行食管中段切除术；胃间质瘤18例中8例行肿块楔形切除术,10例行根治性近端或远端胃大部切除术；小肠间质瘤6例均行肿瘤肠段根治切除术，其中2例肿瘤因侵犯结肠行联合结肠肠段切除；结肠1例行右半结肠切除术；直肠1例中行直肠肿块切除术，肠系膜1例行肿瘤切除术。术后病理检查均未见切缘有肿瘤细胞残留。本组患者无手术死亡,术后恢复均满意。
2．3 术后病理 所有切除标本均经病理学和免疫组织化学检查证实，其中CD34(+)24例(85．7%)，CD117(+)27例(96．4%)；瘤体直径≤5 cm 10例，瘤体直径>5 cm 18例，最大直径17 cm；良性5例，瘤体直径(2．8±0．2)cm;潜在恶性13例，瘤体直径(6．6±2．1)cm;恶性10例,瘤体直径(12．3±3．5)cm。
2．4 随访 随访时间6~46个月，平均22．4个月，其中4例随访过程中失访。1例小肠恶性间质瘤术后1 年复发再手术,发现肝脏和腹腔转移于6个月后死亡。1例胃恶性间质瘤术后26个月复发再手术切除，1例术后10个月复发再手术腹腔广泛转移。1例交界性胃间质瘤术后20个月复发，1例术后2年死于心脏疾病。
3 讨论
胃肠道间质瘤的概念是由Mazur等[1]于1983年根据肿瘤的分化特征而提出。既往多被认为是一种平滑肌源性或神经源性肿瘤,因而归类于平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤或平滑肌肉瘤。近年的临床病理学研究表明,GIST可能起源于胃肠间质干细胞cajal细胞,该细胞是胃肠道中唯一表达原癌基因c-KIT(CD-117)和CD34的细胞，GIST也同时具有上述特征。具有多向分化的特征,可以向平滑肌、神经分化或不定向分化,是一种具有恶性潜能的胃肠道黏膜下肿瘤[2]。由于分子生物学和免疫组化的发展,GIST同其他组织病理类型的胃肠道肿瘤已可以进行可靠的区分。GIST以中年以上多见,无明显的性别倾向，男性略多于女性，发病部位以胃最多见，小肠其次[3]。 本组资料显示,男女比例可达1．3∶1,平均发病年龄为55．1岁,胃间质瘤18例64．3%(18/28)，其中又以胃体和胃底多见83．3%(15/18)。小肠21．4%(6/28)，结肠、直肠、食管及肠系膜发病较少14．3%(4/28)。GIST的临床表现无特异性，多与肿瘤的大小和原发部位有关，消化道出血、腹块和腹痛是最为常见的症状，患者可出现消瘦和贫血，部分可以出现肠梗阻，某此患者可无任何症状。本组资料中27例病例术前行Ｂ超检查,24例检出腹腔内占位性病变,其中1例报告肝占位,1例为胰尾部占位，后经术中发现为胃体和胃底肿瘤。而18例胃间质瘤中17例术前胃镜检查发现胃黏膜下隆起性肿块，有4例经超声内镜检查拟诊为胃间质瘤，钡剂灌肠X线摄片、直肠镜等检查的病变检出率较高。因此,作者认为对有腹痛、消化道出血等症状的患者积极行胃肠道内窥镜及造影检查,可以有效地提高GIST的检出率。目前,临床上尚无GIST的特异性诊断方法,GIST的确诊有赖于病理组织学和免疫组化检查的结合。结合本组资料,作者认为,GIST在术前确诊困难,本组资料显示术前诊断只有4例胃间质瘤诊断正确，4例均经超声内镜， 10例术中行快速冰冻病理检查确诊,因此超声内镜在胃间质瘤的诊断中有一定的价值，如超声内镜下穿刺活检并结合免疫组织化学染色可望提高确诊率。本组资料显示,GIST肿瘤多为梭形细胞和上皮样细胞组成,免疫组织化学CD117和CD34阳性率较高,分别为96．4%和85．7%,两者其一阳性率达到100%，据此,作者认为CD117和CD34阳性可以作为GIST特定的诊断标志。良恶性GIST的免疫表达型基本相同，因此,免疫表型不能作为GIST良恶性的判断指标。目前,GIST的组织学恶性指标以肿瘤大小和核分裂相等将肿瘤分为良性间质瘤，潜在恶性间质瘤和恶性间质瘤[4]。本组28例GIST患者中,10例病理诊断为恶性,表现为肿瘤较大(平均直径>10 cm)、生长活跃、核异型、可见核分裂相、细胞密度高等。本组资料中,发生于胃的较小间质瘤多为良性肿瘤,而发生于小肠的间质瘤多为较大的恶性肿瘤。也可能与胃间质瘤相对容易发现，而小肠间质瘤一般较小时难以发现。GIST是一种具有潜在恶性的肿瘤,完整手术切除是目前治疗GIST最有效的方案[4]。本组18例发生在胃的间质瘤,可首选胃大部切除术，如肿瘤小于3 cm可行楔形切除术，一般切缘距肿瘤大于3 cm；发生在小肠的间质瘤可行肿瘤肠段切除术；发生于结肠的间质瘤可行左半或右半结肠切除术；发生于直肠的间质瘤可行肿瘤局部切除术。目前,多数学者认为GIST较少发生淋巴结转移,本组28例GIST中有16例行根治性切除，标本中淋巴结共68枚均未发现转移,因此作者认为术中不必常规清扫淋巴结,单纯完整肿瘤切除即可达到满意的治疗效果。1例胃间质瘤和1例小肠间质瘤发现网膜/腹膜转移结节行清扫术。GIST对化疗及放疗均不敏感。近期有研究报道,药物甲磺酸伊马替尼(imatinib,格列卫)是酪氨酸激酶的竞争抑制剂,抑制间质瘤细胞增殖,促进其凋亡,可望为GIST的治疗带来新的前景[4]。本组1 例胃间质瘤切除患者术后3年因肿瘤复发口服格列卫1年后病情稳定，肿瘤缩小，患者带瘤生存。目前该药已成为辅助治疗GIST的主要药物，并取得较好疗效，常用于肿瘤无法完整切除或有残余以及术后复发的患者，但最终治疗效果和治疗地位有待进一步研究。
参考文献
［1］ Mazur MT,Clark HB.Gastric stromal tumors Reappraisal of his to genesis.AmJ SurgPathol,1983,7:507-519.
［2］ Miettinen M,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors-definition,clinical,histological,immunohistochemical,and molecular geneticfeatures and differential diagnosis.Virchows Arch ，2001,438(1):1-12.
［3］ 于红宾,梁晓波.胃肠道间质瘤诊断与治疗的研究进展.山西医科大学学报， 2006， 37(2):210-214.
［4］ 孙永刚,彭贵勇.胃肠道间质瘤的治疗进展.重庆医学，2005，34(11):1732-1733.