[摘要] 目的 总结分析腹部术后早期炎性肠梗阻的诊治经验。方法 方便选取顺义区医院普外二科2010年1月—2017年10月收治的46例术后早期炎性肠梗阻患者，给予胃肠减压、预防感染、营养支持、抑制消化液分泌、激素、经胃管注入泛影葡胺、高压氧等治疗，观察治疗效果。结果 除1例患者出现绞窄性肠梗阻再次行急诊手术外，其余45例患者虽恢复时间不同，但最终均保守治疗成功，顺利出院。结论 多管齐下的保守治疗是术后早期炎性肠梗阻首选方法。
[关键词] 腹部术后；炎性肠梗阻；保守治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（a）-0016-03
[Abstract] Objective This paper tries to summarize and analyze the experience of diagnosis and treatment of early inflammatory bowel obstruction after abdominal surgery. Methods 46 with early postoperative inflammatory bowel obstruction admitted from January 2010 to October 2017 in Shunde District Hospital were convenient selected and given gastrointestinal decompression， infection prevention， nutritional support， inhibition of secretion of digestive juice， hormones， and the gastric tube was injected with diatrizoate meglumine， hyperbaric oxygen and other treatments to observe the therapeutic effect. Results Except for 1 patient with strangulated intestinal obstruction， emergency surgery was performed again. Although the rest of the 45 patients had different recovery time， they were successfully treated conservatively and were discharged. Conclusion Multi-pronged conservative treatment is the preferred method for early postoperative inflammatory bowel obstruction.
[Key words] Abdominal surgery； Inflammatory intestinal obstruction； Conservative treatment
術后早期炎性肠梗阻（ early postoperative in-flammatory ileus ，EPII） 是发生在腹部术后1～4周内由于手术创伤及腹腔炎症等因素引起的机械性及动力性并存的肠梗阻。也是肠梗阻的一种特殊分型，以往失去耐心的急诊手术会造成肠瘘、腹腔感染甚至短肠综合征，后果严重。后经过多年探索，治疗上保守治疗为主基本已成共识，现分析该院2010年1月—2017年10月收治的46例术后早期炎性肠梗阻患者治疗方法及效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取在该院胃肠外科行手术治疗后出现早期炎性肠梗阻的46例患者，所有患者的治疗均经过医院伦理委员会批准，并且所有患者及家属均知情同意，均符合炎性肠梗阻的诊断标准：①肠梗阻发生在腹部手术后7～30 d；②早期短暂排气、排便，随后发生肠梗阻，具有肠梗阻4个典型临床特征之一（腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便）；③影像学（X线平片及CT）证实：腹平片可见肠道多个液气平面及肠腔积液，但无机械性、完全性梗阻的典型表现。腹部 CT表现为病变区域肠壁水肿、增厚、边界不清，无高度扩张的肠管；④除外内疝、肠扭转、吻合口狭窄等因素所致的机械性肠梗阻，除外低血钾、腹腔感染、内脏神经损伤及肿瘤腹腔广泛转移所致的肠梗阻。其中男性29例，女性17例，年龄33～75年，平均年龄51年，粘连性肠梗阻松解术后18例，外伤性结肠破裂及结肠肿瘤穿孔行肠造瘘术后8例，小肠破裂行肠破裂修补术或小肠部分切除术后5例，结直肠癌根治术后6例，阑尾坏疽并穿孔术后5例，脾切除术后2例，茧腹症肠粘连松解术后1例，小肠部分坏死行小肠部分切除术1例。
1.2 方法
①禁食水；②常规胃肠减压，普通胃管及三腔胃管均可；③胃管内注入76%泛影葡胺（国药准字H20033833），首次100 mL，夹毕胃管4 h，第2天起50～60 mL/次，2次/d，连用3 d后停用；④广谱抗生素及抗厌氧菌预防感染；⑤经外周静脉或中心静脉（输液超过1周尽量选用中心静脉）全量补液、营养支持，以脂肪乳（国药准字H20033851）、氨基酸（国药准字H2006 8014）、丙氨酰谷氨酰胺（国药准字H20044905）、电解质、多种微量元素（国药准字H20110522）、水溶性（国药准字H32033002）、脂溶性维生素（国药准字H2008 0528）混合成3 L袋；⑥生长抑素（国药准字H2006 6708）抑制消化液分泌：生长抑素6 mg+盐水46 mL注射泵2 mL/h静脉泵入至患者排气；⑦地塞米松10 mg 2次/d静脉注射，连用1周，之后减量为10 mg 1次/d，连用3 d后停药；⑧高压氧治疗，1次/d，30 min/次，连续5 d；⑨监测生化，尤其是电解质及蛋白水平，对于中重度低蛋白血症患者给予静脉补充白蛋白（国药准字S10950009）20 g/d。
1.3 临床疗效判断标准
判断肠梗阻解除标准：患者解稀水样便、停用生长抑素后胃肠减压消化液不再增多、胃液变清（由黄绿变白）、肠鸣音恢复正常、腹部从坚韧变为柔软后可以认为肠梗阻已完全缓解。判断绞窄性肠梗阻的标准：腹痛进展为持续性剧烈性腹痛，早期出现休克征象，明显腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张明显，呕吐物、胃肠减压抽出液为血性，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块等。
2 结果
该组实验中，除1例因小肠部分坏死行小肠部分切除术后患者保守治疗未好转并进展为绞窄性肠梗阻，再次行手术治疗外，其余患者均经保守治疗好转，病程7～25 d，平均12.5 d。出院3个月后随访，均未再出现梗阻症状。
3 讨论
术后早期炎性肠梗阻是黎介寿[1]院士经过数十年的观察摸索于上世纪末提出的概念，并对此类型肠梗阻的病因、症状、体征及手术中所见及所致的并发症做了全面并具体的阐述：病因主要是术中发现腹腔广泛粘连并且对粘连广泛分离、或手术创面较大或腹腔污染严重。症状及体征：术后3～4 d后有少量排气，少量进食后迅速出现腹胀、肛门停止排气排便现象，偶伴轻微腹痛。腹胀是患者的主要主诉，胃肠减压可抽出大量黄色或绿色肠液。症状持续一般约2周左右，最少1周，最长达1个月。腹部叩诊为实音或浊音，听诊肠道无任何肠鸣音。CT示肠腔扩张不匀，肠腔内积液为主，积气为辅。 而患者长时间症状不缓解导致医生束手无策，压力骤增，不得已再次剖腹探查。而术中发现肠管之间根本没有缝隙，肠管水肿严重，无从下手，毫无进展，强行分离，肠管轻易就会破裂，结果就是无法关腹、损伤肠管与肠瘘，或是大量切除肠管。这就是典型的术后炎性肠梗阻。它既不是单纯的机械性肠梗阻，也不是单纯的麻痹性肠梗阻。它是发生于手术后，因为机械损伤、炎性反应、肠壁水肿等多种因素所致的肠道动力功能障碍，其发生机制中既有机械的因素，亦有动力性的因素。与粘连性肠梗阻是有区别的，对于术后早期炎性肠梗阻而言，尽管腹腔内存在广泛的粘连，肠袢可能成角，但不是病变的主要解剖基础，该病变的主要解剖基础是由于肠袢间的炎症、水肿致肠腔狭窄、不通畅，由于肠袢的高度水肿，粘着可能牵扯肠袢成角，待炎症、水肿缓解后，肠袢形成的锐角不再存在或还存在但不影响肠袢的通畅。李幼生等[2]报道因术后早期炎性肠梗阻行手术治疗并造成肠瘘的患者多在1个月左右就能恢复肠内营养。3个月或更长时间再次手术切除肠瘘时，再也看不到当时手术粘连成团的情形。取而代之的是膜性的柔软的纤维粘连。
黎介寿院士就此提出了此类型梗阻的治疗以非手术治疗为主的意见。这个开创性的概念让给大家指明了对于此病的治疗方向。之后其又对术后早期炎性肠梗阻做了进一步阐述及补充。之后，广大各级医生在此纲领性治疗原则统领下，做了大量实验性工作，使炎性肠梗阻的治疗有了新的进步。
该组实验中45例患者保守治愈病程7～25 d，平均12.5 d，较之黎介寿院士提出“一般约2周左右，最少1周，最长达1个月”的恢复时间，病程似有缩短，考虑近些年，治疗手段的多样化及药物种类的丰富可在一定程度上直接或间接地减轻梗阻肠管的水肿，促进动力恢复。比如在该实验中①禁食水、胃肠减压及生长抑素联合应用[3]，既减少外源性液体摄入，又减少了90%内源性消化液分泌，减轻肠道负担及水肿，同时抑制炎症介质TNF-a、IL-6的释放，从而抑制了机体的过度炎症反应；同时给予小剂量、短周期的地塞米松治疗减轻肠道水肿，而且并不会增加伤口裂开和应激性溃疡等并发症发生的机率。有报道称甲基强的松龙治疗效果优于地塞米松；赵宗耀[4]报道：奥曲肽可以替代生长抑素治疗炎性肠梗阻，而且效果较好，在于奥曲肽除具有抑制消化液分泌作用外，还有促进肠粘膜对消化液的吸收，减轻肠粘膜水肿，减轻肠粘膜损害，将细菌、毒素限制在肠腔内，减少细菌、毒素的吸收，缓解腹痛、腹胀，促进肠蠕动及胃肠功能的恢复等作用。经胃管注入水溶性、高渗性泛影葡胺，其机制为利用其高渗和润滑的特点，减轻肠壁水肿，加快肠蠕动，增加梗阻肠管的压力梯度，使肠内容物易通过狭窄的肠段，解除梗阻，同时有造影检查的作用以判断梗阻部位；高压氧治疗是指在高压环境下组织液中物理溶解氧增多，使血液循环改善，肠管组织水肿减轻。以上的治疗核心部分即为减轻肠道负荷、消减肠管水肿。②因不确定梗阻具体恢复时间，所以需全量充分营养支持，减少蛋白质消耗及负氮平衡，避免营養不良，维持重要脏器营养状态，为胃肠功能恢复提供后援保障。同时应用丙氨酰谷氨酰胺可以保持粘膜稳态，减少粘膜萎缩、肠道菌群移位的机率。③抗生素抑制肠道菌群，但需注意应用时间不能过长，以免造成肠道菌群失调，形成伪膜性肠炎，更加重肠管水肿，个人建议1周即可。
除此之外，有报道[5]应用经鼻插入型肠梗阻导管行肠内全程导管减压效果优异。此种导管长300 cm，导管的前端有气囊，气囊在肠蠕动的推动下将导管向小肠远端推进，甚至可达回肠末端，对小肠进行全程减压，从而明显降低肠管的压力、改善肠管血供、缓解肠梗阻。因此使用肠梗阻导管进行胃肠减压更为彻底。但置入肠梗阻导管的程序相对较复杂，需要在X线下动态观察和操作。而且此种导管价格昂贵，限制其广泛应用。还有经胃管注入大承气汤治疗[6]及电针与针刺足三里等穴位[7]治疗梗阻，另外有应用双歧杆菌三联活菌胶囊的案例[8]，方法不一而足，均可以借鉴。
最好的治疗就是预防，某种意义上说医生无法选择患者，所以围手术期的营养支持、心肺功能支持在减少术后早期炎性肠梗阻方面有其重要意义，最重要的是在术中需注意保证手术安全的前提下缩短腹腔脏器的暴露时间，减少肠管的翻动，对于腹腔广泛粘连的病例，如粘连并未影响肠内容物的通过，可不必全部分离，彻底清除腹腔内的血液、渗出液、脓液同时大量生理盐水冲洗腹腔消减炎性介质，减少不必要的引流管放置，应用防粘连药物，如无把握可适当延长患者禁食时间等。
综上所述，术后早期炎性肠梗阻的特点比较鲜明，关键在于能否正确判断是否为真正的炎性肠梗阻，而非各种原因导致的机械性肠梗阻，而本身炎性肠梗阻的诊治基本已成体系，有其独特的治疗方法，并且仍在不断充实及完善，其必将被所有普外科医生所接受并应用，从而减少患者身体及经济负担。
[参考文献]
[1] 黎介寿.《认识术后早期炎症性肠梗阻的特性》一文发表10年感悟[J].中国实用外科杂志，2009，29（4）：283-284 .
[2] 李幼生，李民，李宁，等.术后早期炎性肠梗阻疗效的长期随访分析（附121例报告）[J].中国实用外科杂志2010，30（4）：291-293.
[3] 邵建富，李兴海，李文，等.生长抑素对老年术后早期炎性肠梗阻患者炎性因子及胃肠功能的影响[J].重庆医学，2017， 46（2）：191-192，197.
[4] 赵宗耀.奥曲肽治疗术后早期炎性肠梗阻疗效的分析[J].现代诊断与治疗，2016，27（4）：647-648.
[5] 王仙斌，崔凌志，张曼旭.经鼻型肠梗阻导管与生长抑素用于术后早期炎性肠梗阻效果观察[J]. 中国继续医学教育，2017，9（5）：149-150.
[6] 王帮国.复方大承气汤治疗腹部术后早期炎性肠梗阻的临床观察[J].大家健康，2016，10（4下旬版）：47-48.
[7] 傅天啸，张恺，王彬达，等.大鼠足三里穴位注射参附注射液防治术后早期炎性肠梗阻的实验研究[J].广西中医药大学学报，2015，18（3）：5-7.
[8] 樊文娟，李斌，曹农.双歧杆菌三联活菌胶囊在术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用[J].中国微生态学杂志，2017，29（5）：543-546.
（收稿日期：2018-03-05）