[摘要] 目的 探讨结直肠癌患者术前肠道准备中两种常用方法临床疗效的差异。 方法 选择2016年1月～2017年6月在西安交通大学第一附属医院普通外科因结直肠癌需行手术治疗的患者231例作为研究对象，按随机数字表法分为实验组（117例）和对照组（114例）。实验组术前予以复方聚乙二醇电解质散行肠道准备，对照组予以肥皂水灌肠行肠道准备，观察两组患者肠道清洁程度、不适程度、灌肠后血清炎性指标及电解质变化、术后肠功能恢复情况。 结果 两组患者术中肠道清洁程度评分、白细胞、血清钾离子和氯离子水平、术后肠功能恢复时间、排气时间、排便时间及腹腔感染发生情况比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。实验组肠道准备过程中患者恶心、腹胀、腹痛发生率低于对照组，血清钠水平明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 与传统肠道准备方法相比，口服复方聚乙二醇电解质散疗效肯定，并可降低患者的不适程度，降低电解质紊乱发生率，值得推广应用。
[关键词] 结直肠癌；术前肠道准备；复方聚乙二醇电解质散；临床疗效
[中图分类号] R473.73 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0143-04
[Abstract] Object To explore the clinical efficacy of two methods commonly used in preoperative bowel preparation on patients with colorectal cancer. Methods From January 2016 to June 2017， 231 patients with colorectal cancer underwent surgical treatment in Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Xi"an Jiaotong University were selected and randomly divided into two groups according to the random number table， of which 117 cases in the experimental group and 114 cases in the control group. The experimental group was given compound polyethylene glycol electrolyte for intestinal preparation before operation， while the control group was given soapy water enema. The intestinal cleanliness score， patients" discomfort degree， serum inflammatory index and electrolytes changes， postoperative recovery of intestinal function were observed. Results There were no statistically significant differences in the intestinal cleanliness score， serum leukocyte level potassium and chloride level， postoperative recovery time of intestinal function， postoperative exhaust time， postoperative defecation time and incidence of abdominal infection（P > 0.05）. However， the incidence of nausea， abdominal distension or abdominal pain in the experimental group was lower than that of control group in the process of bowel preparation， the serum sodium level in the experimental group was significantly higher than that of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Compared with the traditional method of bowel preparation， oral administration with compound polyethylene glycol electrolyte has a more positive effect， and can reduce the degree of discomfort and the incidence of electrolyte imbalance， which is worth promotion and application.
[Key words] Colorectal cancer； Preoperative bowel preparation； Compound polyethylene glycol electrolyte； Clinical efficacy
結直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，其治疗方法仍是以手术为主的综合治疗[1-2]。术前肠道准备，对于结直肠癌患者十分必要，术前彻底清洁肠道，有助于减少肠腔内残存的粪便和细菌，防止腹腔污染，减少手术并发症，有利于术后患者恢复[3-4]。目前常用的肠道准备方法包括灌肠法、口服导泻药法及其他，其种类繁多，每个中心报道各异，然而寻找一种安全、便捷、有效并且可尽量减少患者不适的方法仍是目前临床工作中需要解决的问题之一[5]。本研究通过随机对照临床实验比较了目前常用的两种结直肠癌患者术前肠道准备方法。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年1月～2017年6月在西安交通大学第一附属医院（以下简称“我院”）普通外科因结直肠癌需行手术治疗的患者231例作为研究对象。纳入标准：①术前明确诊断为结直肠癌；②择期手术患者；③腹腔镜手术。排除标准：①急诊手术患者；②术前合并有严重肠梗阻；③有灌肠禁忌者；④患有严重心肺功能疾病不能耐受腹腔镜手术或不接受腹腔镜手术者；⑤术中证实有远处转移或腹腔广泛转移者；⑥告知患者实验目的后不配合者；⑦妊娠患者。采用随机数字表法将患者分为实验组（117例）和对照组（114例）。两组患者在年龄、性别、体重指数、肿瘤部位、手术方式、肿瘤分期以及术前合并疾病方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会审批，患者对本研究知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 围术期处理 所有患者术前3 d均进半流质饮食，术前1 d进无渣流食，术前3 d予以甲硝唑及庆大霉素行肠道准备。患者术前0.5 h予以预防性抗生素治疗，术后继续使用抗生素1 d。所有患者术前12 h禁食，6 h禁水。术后常规予以肠外营养支持治疗，患者排便恢复后嘱其进流食，此后逐步过渡到半流质饮食和正常饮食。
1.2.2 实验组肠道处理 实验组患者术前1 d下午4点口服复方聚乙二醇电解质散（江西恒康药业有限公司），每盒由A、B、C各1包组成。A包：氯化钾0.74 g，碳酸氢钠1.68 g；B 包含氯化钠1.46 g，硫酸钠5.68 g；C包含聚乙二醇4 000 60 g。将3包置入杯中，加水配成1000 mL，患者先服用配制好的溶液500 mL，观察患者腹泻情况，如效果不佳再次服用剩余的500 mL，此后术晨肥皂水600 mL灌肠1次。
1.2.3 对照组肠道处理 对照组采用机械灌肠，患者术前晚及术日晨予以肥皂水反复多次清洁灌肠，每次灌肠后护士观察患者排出的粪便，至患者排泄出清水、不含粪渣为肠道准备完成。
所有患者术晨灌肠完毕均复查血常规及电解质。
1.3 观察指标
①肠道清洁程度。术者术中根据患者肠道准备情况进行评分，其中肠道清洁程度分级如下：Ⅰ级（清洁），肠道洁净，肠腔中无粪渣、粪水、黏液。Ⅱ级（较清洁），肠腔大致干净，肠腔中尚有少许粪水或黏液样流质。Ⅲ级（不洁净），肠腔中有较多粪水混合物或成形的粪渣[6]。②不适程度评估。患者肠道准备期间不适程度的主要观察指标为是否有腹胀、恶心、腹痛等情况。③血生化指标。术前清晨观察患者血常规中白细胞水平，血清钠、钾、氯离子的指标变化。④術后指标。观察患者术后肠功能恢复时间、排气排便时间及腹腔感染发生情况。其中术后肠功能恢复时间由护士每2小时对患者肠功能进行评估，记录肠鸣音恢复正常的时间。术后腹腔镜感染包括有单纯腹腔镜感染和复杂腹腔感染。其中单纯腹腔感染是指累积到单脏器的感染，有病原学证据支持患者出现感染表达。而复杂感染还包括：腹痛；术后恢复不良表现；肠梗阻表现；全身炎性反应综合征，即体温>38℃或<36℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min（或机械通气）或PaCO2<32 mmHg（机械通气，1 mmHg = 0.133 kPa），白细胞>12×109/L或<4×109/L，或幼稚细胞>10%，低血压、低灌注表现，如乳酸升高、少尿、神智改变等，腹肌紧张。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者肠道准备效果比较
两组患者术中肠道清洁程度、白细胞、血清钾离子和氯离子水平、术后肠功能恢复时间、排气时间、排便时间及腹腔感染发生情况比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。实验组血清钠水平明显高于对照组，不适情况发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
3 结论
良好的肠道准备是保证结直肠癌患者手术安全的必要条件之一，术前有效清除肠道积存的粪便及细菌不仅可保证手术安全进行，也可以降低术后并发症，促进患者术后恢复[7-8]。本研究通过比较目前临床工作中常用的两种肠道准备方法，得出如下结论，与传统灌肠方法相比，口服复方聚乙二醇电解质散配合灌肠疗效肯定，并可降低患者的不适程度，降低电解质紊乱发生率。本研究为结直肠癌患者术前肠道准备的进一步研究提供了理论依据。
结直肠癌患者术前肠道准备主要包括饮食控制、机械性肠道准备、抗生素使用和其他，其中对于机械性肠道准备又可以分为灌肠法和口服导泻药法两种。灌肠法疗效较为肯定，然而灌肠次数多，操作繁琐，容易引起各种不适及电解质紊乱，并有可能增加肿瘤扩散的风险，故而目前寻找一种疗效相当且简单、安全的方法十分必要[9-10]。而口服导泻药法就避免了这一缺陷，然而目前没有大样本的临床前瞻性研究比较口服导泻药法和传统灌肠方法疗效的差异，并且对于使用口服导泻药法和传统方法对患者术后肠功能恢复情况的影响也没有深入研究，因此本研究弥补了这一空缺。
口服导泻药物有很多，其中最常用的为甘露醇溶液、硫酸镁溶液、复方聚乙二醇电解质散及磷酸盐溶液，每种药物都有各自的优势[11-12]。其中甘露醇溶液是一种高渗透性的灌肠剂，可引起患者血糖升高，并有加重不全性肠梗阻的可能，如术中在肠腔内行电凝止血可能会引起爆炸，因此临床中应慎用[13-14]。硫酸镁为溶剂型导泻药，作用效果温和，其疗效也相对肯定。磷酸盐溶液不仅可以在肠腔内形成高渗透性的环境，并且可以刺激肠蠕动，目前有报道称其可以降低灌肠时患者的炎性反应[15-16]，然而也有报道称其可能增加高血磷症发生的概率，因此应用时需注意[17]。其他的方法还有口服番泻叶、大黄制剂等[18]。相比以上这些方法，聚乙二醇电解质不仅可有效促进粪便排泄，并且还可在导泻的同时补充电解质，进一步降低了肠道准备过程中患者发生电解质紊乱的可能，同时其口感良好，目前临床应用广泛，因此本研究选取复方聚乙二醇电解质散作为实验组用药。
本研究发现，相比于传统灌肠方法，口服复方聚乙二醇电解质散可有效地降低患者灌肠过程中的不适程度，并减少电解质紊乱发生率。这可能是因为灌肠法行肠道准备过程中，肥皂水刺激性较大、灌肠次数多、反复插入肛管的机械刺激导致患者肛门部位刺痛不适，短时间内反复多次用肥皂水清洁灌肠，还可导致患者腹胀，灌肠后紧急的如厕感等，也增加了患者的不适感。因此，传统灌肠方法组患者的不适感较明显。反复灌肠可能会对患者的心理造成不良影响，导致患者依从性降低。此外，灌肠过程中由于腹泻次数增多，又没有及时补充电解质，可能会增加电解质紊乱的发生风险[19-20]。相比而言，口服复方聚乙二醇电解质散法准备时间短，仅行1次灌肠即可，且疗效与传统灌肠方法相当，可有效降低患者的不适感[21]。国外有研究报道称使用复方聚乙二醇电解质散行肠道准备可降低患者术后并发症发生情况，促进患者术后肠功能恢复[22-24]，然而本研究发现，实验组较对照组虽然术后肠功能恢复有减慢趋势，但疗效比较，差异无统计学意义，这可能与术后肠功能恢复的影响因素较多，其中一些混杂因素造成的偏倚所致。
随着加速康复外科的提出，结直肠癌患者术前肠道准备将更为复杂，然而虽然方法繁多，但寻找安全、有效、简单并且可使得患者获益最大的方法仍是目前研究的方向之一。另外，由于患者存在个体差异，不同的结直肠癌患者常常需要几种术前肠道准备方法联合使用。因此，护理人员应从多角度出发，发现并解决临床工作中存在的问题，在取得良好疗效的同时，也应考虑增加患者的舒适度，以便为肠道准备提供更好的效果。
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