[摘要] 中医无“结肠黑变病”病名，根据其临床表现，归为“便秘”“腹胀”等范畴。李国栋教授认为结肠黑變病为“误治”引起的气血不足，血行不畅从而导致血瘀而发病。因此，临床上治疗以养血活血祛瘀、健脾益肾兼理气为主，以达到活血祛瘀、润肠通便之效。通过祛“瘀”缩短结肠黑变病的自然病程。辨证论治过程中重视全身气血，善用桃红四物汤随证加减化裁，养血活血祛瘀，临床疗效理想。
[关键词] 结肠黑变病；便秘；活血祛瘀；经验
[中图分类号] R574.62 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0140-03
[Abstract] Melanosis coli （MC） has no equivalence name in traditional Chinese medicine （TCM）， so it is ascribed to “constipation” “abdominal distension”， and so on according to clinical manifestations. Professor Li Guodong proposes that MC is a result of wrong treatment that brings the deficiency of qi and blood， the deficiency gives rise to blood stasis， which is the real reason of MC. In the treatment of MC， professor Li Guodong aims at activating blood circulation and removing stasis， strengthening spleen and kidney， nourishing qi， so as to achieve the effects of activating blood circulation and removing stasis， loosening the bowel to relieve constipation. Removing stasis can shorten the course of MC. During the course of treatment based on syndrome differentiation， professor Li Guodong pays attention to the qi and blood of whole body， makes good use of modified Taohong Siwu Decoction according to different syndromes， so as to nourish blood， activate blood， and remove stasis， with ideal clinical efficacy.
[Key words] Melanosis coli； Constipation； Activating blood circulation and removing stasis； Experience
李国栋教授是我国著名的中西医结合肛肠病专家、博士生导师，从事肛肠疾病的临床、科研和教学工作30余年，具有坚实的中西医肛肠疾病理论基础和丰富的临床经验。在中西医结合治疗便秘、复杂性肛瘘、炎症性肠病、直结肠肿瘤等方面有独到的见解和治疗经验。结肠黑变病是指结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有脂褐素样物质，即黏膜色素沉着所引起的非炎症性、可逆性病变[1]。临床以老年、便秘及长期服用蒽醌类泻药的患者多见，可出现腹胀、便秘、食欲不佳、腹痛等症状。患者多纠结于“便秘-服药-便秘不缓解-加大药量-便秘加重”这样的恶性循环中不能自拔，严重影响生活质量。近年来结肠黑变病的检出率显著升高且发病年龄有年轻化的趋势[2]。减肥及美容食品中含有的蒽醌类泻剂是导致年轻女性结肠黑变病的主要原因[3]。国内近年研究表明结肠黑变病更应该被认为是一种结果，是结肠黏膜的一种病理状态，因而需加强对结肠黑变病的监测和治疗，防止结肠癌的发生[4]。
研究表明结肠黑变病属良性可逆性病变，对于轻度结肠黑变病，在停用泻剂，便秘症状缓解，并给予多纤维素饮食后，黑变程度可减轻而逐渐恢复正常[5]。日本及加拿大学者研究显示，因口服“泻剂”导致的全结肠黑变病，在单纯停服泻药后随诊，3年后结肠镜下可见全部结肠黏膜恢复正常[6]。现代医学治疗本病主要方法为停用蒽醌类泻剂，改用润滑性泻剂、胃肠道动力药、微生态制剂等药物[7]。此法有腹胀、恶心等不良反应及服药时间久、疗效欠确切等不足，降低了患者的治疗信心。从中医理论出发治疗本病有独特优势，疗效颇佳。笔者师从李国栋教授，在临证中受益匪浅，现将李教授从“瘀”论治结肠黑变病的临床经验整理如下：
1 病因病机分析
1.1 误治生病，苦寒为因
结肠黑变病临床主要表现为大便干燥、排便困难、腹胀、腹痛、食纳少等，属于中医“便秘”“腹胀”“腹痛”的范畴。李教授认为此病的发生从中医角度讲是“误治”产生的后果。大黄、蕃泻叶、芦荟等泻下剂多属寒凉，临床用于便秘实热症之热结便秘、肠燥便秘。而苦寒败胃，过用苦寒药物或用之不当，便会伤及人体胃气，导致胃脘胀闷、不思饮食等症状。久病多虚，多数慢性便秘患者为虚证便秘，特别是老年患者，素体虚弱，气血不足，长期应用寒凉之泻剂反而使气血更虚，气血不足则脾胃运化功能降低，不能推动肠道蠕动，从而加重便秘症状，进而出现腹胀甚至腹痛。长期误治、反治出现结肠黑变病。《兰室秘藏·大便结燥论》也有这样的论述：“大抵治病必究其源，不可一概用巴豆、牵牛之类下之，损其津液，燥结愈甚，复下复结，极则以致导引于下而不通，遂成不救。”[8]
1.2 病久而气虚、血行不畅而至血瘀
本病为慢性起病，有研究表明持续服用蒽醌类泻剂4～12个月可诱发结肠黑变病[9]，黑变的累及范围及色素深浅程度与泻剂服用时间成正相关。大多数患者在使用泻剂超过2年后病变范围可以累及全结肠[10]。结肠黑变病患者病史较长，便秘日久则血虚津亏，津液不足则肠络失去濡润，肠壁血行缓慢则瘀滞不通。患者病程日久，正气亏虚，气虚动血无力，血停为瘀，瘀血内生，阻滞脉络而发病。这一点符合清代名医叶天士主张的“久病入络”“久病多瘀”理论。病久伤血，侵袭络脉及所络之脏腑。病久阳气虚，络脉血运无力，血行停止，导致脉络瘀阻[11]。
本病的病变部位在大肠，但全身的气、血运行在疾病过程中有着重要的作用。肠黏膜的色素沉着，从中医角度讲可以看作瘀血停滞的表象，由于患者气虚、血虚使全身血液循环瘀滞，日久肠道失养，进而出现肠壁变黑，从而导致结肠黑变病的发生。血虚则血脉无以充盈，血行不畅易致血瘀，可见脐腹疼痛，甚或瘕块硬结。从现代医学角度讲，结肠黑变病患者结肠息肉的检出率显著增高[12]，并且与结直肠癌的发生相关[13]，可以理解为瘀血在肠道形成瘕块的表现，也从另一角度证明了“血瘀”在结肠黑变病形成过程中的作用。
中医认为蒽醌类泻药多苦寒，《素问·生气通天论篇》有“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”[14]。患者长期服用含蒽醌类泻药后损伤脾胃，脾胃运化失职，胃脘胀痛，不思饮食，肠道传输无力，故大便不通畅。且患者多为中、老年，年老肾衰，元阳不足，不能蒸化津液，故津亏肠燥而致便秘，长期便秘且口服泻药，导致脾肾亏虚、津液不足、肠道失养脾虚致气血生化不足，血虚则肠道失养便秘，气血运行不畅进而出现肠壁变黑。气行则血行，若气虚不能推动血液的正常运行，则血液凝滞不畅，而成瘀血。
纵观古今，疑难杂症从“血瘀”论治常常有效。血瘀的病机主要是血行不畅。有动物实验表明，慢传输型便秘与血瘀相关[15]。而结肠黑变病引起的便秘多为结肠神经丛退行性改变而出现的慢传输型便秘[16]。故李教授主张从血瘀角度辨证论治此病。
2 临床诊治特点
2.1 停用寒凉之蒽醌类药物
李教授认为便秘之实热证多为慢性便秘的一个阶段，在此阶段可以酌情选择寒凉之药物治疗，一旦患者实热之象减轻则需辨证调整药物。治疗结肠黑变病首先需要停用或者逐渐减量至停用可以导致结肠黑变的药物。
2.2 养血活血为先
临床上便秘以女性及老年人多见，正如《医宗必读·大便不通》说：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，乃发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”[17]《丹溪心法·燥结》云：“燥结血少不能润泽，理宜养阴。”[18]故李教授认为应补养阴血、润肠通便，并强调切勿妄用攻下，否则津液，气血耗伤，虽能暂时缓解便秘症状，但往往多有反复或加重。
本病病位在大肠，病灶为“瘀血”在肠道的表现，治疗应以养血活血为主。李教授临床常用桃红四物汤加减化裁，推崇蒲辅周对此方的解读：“此方为一切血病通用之方。凡血瘀者，俱改白芍为赤芍；血热者，改熟地为生地。”[19]以当归、川芎、熟地、赤芍、桃仁、红花、丹参等养血活血之品为主。熟地甘温味厚，长于滋养阴血；当归补血活血；川芎活血行气；赤芍祛瘀行滞；红花活血化瘀；丹参活血祛瘀，养血安神。并重用桃仁20～30 g，用其味甘苦，行血，性润，入大肠之性，“甘以和血，苦以散结，则瘀者化，闭者通，而积者消”[20]。活血散瘀而化癥瘕，共奏活血祛瘀、润肠通便之效。
2.3 健脾益肾为重
脾为后天之本，主运化水谷、主肌肉。脾胃虚弱，则肠道运动功能缓慢，大肠传导无力产生便秘。长时间应用苦寒药物必然伤及肾阳，“肾司二便”，如果肾阳不足，失于温煦，则大肠传导无力亦产生便秘。李教授认为结肠黑变病的发生发展过程中多见脾胃气虚、肾阳亏虚，治以补益中气、健脾益肾、温阳通便为重。常用藥物为肉苁蓉、白术、熟地、知母。其中熟地补精益髓，知母滋阴生津润燥滋肾阴；白术健脾益气助运化。肉苁蓉补肾助阳，润肠通便，补阳而不燥，药力和缓，用量益大，常用15～20 g，为年老肾阳虚之用药首选。
2.4 理气健运为辅
脾胃为后天之本，李教授认为在此病的治疗过程中顾护脾胃功能，可达事半功倍之效，故加用木香、枳实调理中焦气机。木香温宜脾胃，消胀破滞；枳实破气除胀，消积导滞。中医认为肝主疏泄，调畅气机，女子以肝为本，较易发生情志病，气机易郁滞不通，郁滞日久，血行不畅，则为血瘀。气行则血行，血行则脉络畅通，故李教授提倡在治疗女性患者时加用疏肝理气之药物亦可增强活血药的祛瘀功效，使气血畅通，肠腑濡润。常用柴胡调达肝气，入少阳以生气血，推陈致新，散肠胃之结气。
3 病案举例
患者何某，女，64岁，于2016年3月18日就诊于广安门医院。诉便秘20余年，大便质干，排便困难，每2～4日1次，需间断口服通便药或开塞露灌肠辅助排便。近5年症状加重，无药物辅助不能自行排便，2016年3月肠镜示：结肠黑变病，累及全结肠，直肠息肉约0.5 cm×0.8 cm，病理：管状腺瘤，予电切治疗。既往高血压病、糖尿病、高脂血症。刻下症：每周开塞露灌肠后可排干便，便不尽感明显，腹胀，间断腹痛。食纳可，小便频，夜眠欠佳，舌质暗紫，苔白腻，脉细涩。证属气滞血瘀，治以养血活血化瘀、润肠通便。方药组成：黄芪20 g、生白术30 g、当归12 g、桃仁25 g、赤芍15 g、川芎6 g、熟地15 g、木香10 g、厚朴10 g、丹参15 g、瓜蒌仁15 g、酸枣仁20 g、炒栀子10 g、知母10 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2016年4月1日二诊，患者服药后可自行排便，每3～5日1次，大便较干，腹胀缓解，有排便不尽感，夜眠尚可，口干。舌质暗红，苔白，脉沉细。前方去酸枣仁、熟地，加郁李仁10 g、生地10 g后，继服14剂。
2016年4月15日三诊，患者2 d排便1次，粪便性状前干后软，未用开塞露助排。腹胀消失，偶有排便不畅感。舌质红，苔白，脉沉细。前方去栀子、加黄连8 g、肉苁蓉10 g，继服28剂。
2016年5月13日四诊，患者大便每2日1次，质软成形，偶有干便及排便不畅感，无明显腹胀。舌红，苔白，脉沉细。前方去厚朴、生白术，加炒白术20 g，继服14剂。电话随访，症状基本缓解，嘱其原方2 d一剂口服，14剂。
2016年7月1日五诊，患者已停药，大便每2日1次，质软成形，无腹胀，排便通畅。复查结肠镜：黏膜下血管纹理清晰，未见异常。嘱其饮食生活调理。1年后复查肠镜：结肠黏膜未见异常。
按：李教授认为结肠黑变病病情日久，气血运行不畅多有血瘀之象，治疗上应以养血活血为主，血活瘀自去。本例患者为老年女性，既往糖尿病史，久服泻剂至脾肾亏虚，津液不足，血虚而肠道失养，血瘀而肠道运行不畅。治以健脾益肾养阴，活血补血为主，根据舌脉兼以清热：重用黄芪、白术、桃仁、丹参、熟地、知母。二诊时排便、失眠有所改善，仍有口干，故去枣仁改熟地为生地、郁李仁滋阴润肠。三诊、四诊症状持续好转，故随证减少清热之黄连、栀子及益肾之肉苁蓉。改生白术为炒白术加强健脾益气之效，并嘱其2 d一剂逐渐减药。调方继续巩固，至患者自身排便规律，并在治疗4个月后复查肠镜见结肠黏膜恢复正常，较之部分患者停服泻剂后1年肠黏膜可恢复正常[21]明显缩短了恢复时间。
[参考文献]
[1] Li D，Browne LW，Ladabaum U，et al. Melanosis coli [J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7（9）：A20.
[2] 唐末，王淑美，肖顺琼.结肠黑变病的病因及中医治疗进展[J].新中医，2017，49（12）：163-165.
[3] Modi RM，Hussan H. Melanosis coli after long-term ingestion of Cape Aloe [J]. ACG Case Rep J，2016，3（4）：157.
[4] 刘中辉，吴晓滨，陈泓磊，等.结肠黑变病对结直肠息肉的影响[J].中华结直肠疾病电子杂志，2016，5（3）：249-253.
[5] 张彦.蒽醌类中药导致结肠黑变病的量效关系研究[D].西安：第四军医大学，2013.
[6] Bechara R，Marcon N，Streutker CJ. Melanosis coli：a disappearing act [J]. Gastrointest Endosc，2016，83（6）：1296-1298.
[7] 田冀虹，刘文英，田巍.从治未病探讨结肠黑变病的防治[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（9）：137-139.
[8] （金）李东垣.兰室秘藏[M].北京：中国医药科技出版社，2011：64.
[9] 陈建永，潘锋，张涛.蒽醌类药物致结肠黑变病的研究现状及进展[J].浙江医学，2009，31（7）：1032-1033.
[10] 孟荣贵，喻德洪，赵慧娟，等.结、直肠黑变病的诊断与治疗[J].中国罕少见疾病杂志，1995，2（2）：3-5.
[11] 陈克正.葉天士诊治大全[M].北京：北京人民军医出版社，2011：274.
[12] Blackett JW，Rosenberg R，Mahadev S，et al. Adenoma detection is increased in the setting of melanosis coli [J]. J Clin Gastroenterol，2018，52（4）：313-318.
[13] 郑松柏，项平，徐福星.大肠黑变病的流行病学、临床及内镜特征[J].中华消化内镜杂志，2005，22（2）：115-117.
[14] 黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：6.
[15] 姚秋园，于永铎，付原琰.慢传输型便秘与血瘀的实验研究[J].吉林中医药，2017，37（2）：170-173.
[16] 汤淼.结肠黑变病136例分析[J].江西医药，2011，46（9）：836-837.
[17] （明）李中梓.医宗必读[M].鄒高祁，点校.北京：人民卫生出版社，1995：492.
[18] （元）朱震亨.丹溪心法[M].王英，竹剑平，江凌圳，整理.北京：人民卫生出版社，2005：66.
[19] 中国中医研究院.蒲辅周医疗经验[M].北京：人民卫生出版社，2006：143.
[20] （清）叶天士.本草经解[M].张淼，伍悦，点校.北京：学苑出版社，2011：389.
[21] 骆元斌，顾立萍，黄小玲，等.蒽醌类中药至结肠黑变病发病机制探讨[J].中国中西医结合消化杂志，2014，22（2）：78-79.