摘要：总结肝胆管结石病外科手术治疗的临床经验，探讨最佳治疗方法。回顾分析50例肝胆内管结石病患者手术治疗的临床资料。术后有50例获得6个月～2年随访，其中优30例，良15例，差5例，优良率90%，术后残余结石7例（14%），经术后胆道镜结合液电碎石治愈5例，再次手术2例，胆瘘1例，伤口感染2例，均经非手术治疗痊愈。对病情作出正确判断，选择合理的手术方式，是提高肝内胆管结石病治疗效果的关键。
关键词：肝胆管结石；手术治疗；疗效
肝胆管结石病即原发性肝内胆管结石，特指始发于肝内胆管系统的结石，其可单独存在，也可与肝外胆管结石并存。肝胆管结石常伴有不同程度的胆管系统和肝细胞损伤，引起严重的并发症，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因[1]。肝内胆管结石是指位于肝管汇合部以上的肝管内结石，由于肝胆管结石时肝脏及胆道病变的复杂性和广泛性，手术治疗难度大，术后残石率和胆管炎发生率较高。近年来，肝胆管结石外科手术疗效已有明显提高，肝切除术成为当前治疗肝胆管结石最有效的方法。由于外科技术的改进、手术器械的更新及内镜外科的发展，使肝胆管结石的手术治疗疗效有所提高。由于解剖位置特殊、病理变化复杂、对肝脏乃至对全身损害大，临床实践表明，肝切除术已成为治疗肝胆管结石病的主要手术方式。对于累及二叶或二叶以上的复杂肝胆管结石病，有的需要切除二处或二处以上病变肝脏才能达到治疗目的[2-3]。为进一步总结外科手术治疗肝胆管结石的临床经验，寻找治疗肝胆管结石的最佳方法，本文总结2年间50例手术治疗的肝胆管结石病，就有关治疗体会分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料 我院2012年1月～2014年1月肝胆管结石患者50例，其中男32例，女18例；年龄18～65岁，平均39岁；病程3个月～30年，本次发病距入院时间2～15 d，平均7 d。
1.2结石分布 肝内胆管结石分布累及左叶者18例，右叶28例，尾状叶4例；累及左右肝叶者39例，其中以肝左外叶和右后叶均有结石者最多。
1.3合并症 肝内胆管狭窄24例，结石所在区域肝局部纤维化和萎缩37例，右后叶明显萎缩致第一肝门向右后方向转位4例，胆囊结石16例，胆总管结石27例。
1.4肝切除方式 2处肝切除33例，3处肝切除14例。肝叶切除中局部楔形切除25处，规则性肝段切除31处，规则性肝叶切除33处，半肝切除6处；全部病例的手术方式以肝左外叶切除联合右肝局部楔形或肝段切除最多。
1.5附加手术 胆囊切除35例，胆总管切开探查或取石44例，胆道T管引流44例，原胆肠吻合口保留5例，拆除+重吻合7例，拆除+胆道重建3例。
1.6疗效判断 优：手术治疗与残余结石治疗结束后，患者无明显腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状；差：仍有上述症状发作；良：介于优与差之间。
2 结果
术后有50例获得6个月～2年随访，其中优30例，良15例，差5例，优良率90%，术后残余结石7例（14%），经术后胆道镜结合液电碎石治愈5例，再次手术2例，胆瘘1例，伤口感染2例，均经非手术治疗痊愈。
3 讨论
目前认为，肝胆管结石病的主要病理特点是结石沿肝内胆管树呈节段性分布，受累肝局部可发生胆管狭窄、胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害、肝脓肿或胆管癌。这一病理改变贯穿于肝胆管结石病病理演变的全过程，与肝胆管结石和狭窄的发生发展密切相关。因此肝胆管梗阻是影响肝胆管结石病病理改变的程度、范围和结局的核心因素，是外科治疗中的关键所在。肝胆管结石病在结石性胆道病中占有较高的发病率。由于所处解剖位置特殊、病理变化复杂、对肝脏乃至对全身损害大，给临床上带来了两个有别于腹内其他外科病的突出问题，接受手术治疗的部分患者在入院时就存在化脓性胆管炎、肝脓肿等严重并发症，是非肿瘤性胆道疾病死亡的关键性因素；很多患者出现术后残留结石与结石复发而需再次手术治疗。如何有效的降低肝胆管结石病的高并发症、高复发率及外科治疗中的再手术率是目前外科工作的基本出发点和着眼点。
肝内胆管结石病的主要病理特点是结石沿肝内胆管树呈节段性分布，受累肝局部可发生胆管狭窄、胆道机械性梗阻、胆道感染和肝实质损害、肝脓肿或胆管癌。因此肝胆管梗阻是影响肝胆管结石病病理改变的程度、范围和结局的核心因素，是外科治疗中的关键所在。梗阻若不解除，感染会日益加重，并造成一系列继发性器质性病变。这些并发症说明了肝胆管结石病的严重危害性，以及进行早期治疗的迫切性和必要性。
肝胆管结石病的外科治疗方法多种多样，但总的治疗原则是应尽量清除病灶，取尽结石，解除胆管狭窄，并建立通畅的胆道引流，才能有效防止胆石复发[4-5]。治疗中应根据肝内胆管结石的数量及分布范围、肝胆管狭窄的程度和部位、肝脏病理改变程度及患者全身情况来选择合理的手术方式[6]。手术时应尽量保留胆道生理通道[7]。在病变严重的情况下，重建胆道通道的效果亦不容否定[8]。
近年来，肝胆管结石外科手术疗效已有明显提高，肝切除术成为当前治疗肝胆管结石最有效的方法。但有时因结石累及全肝、病变广泛、肝脏储备功能的限制及技术上难度大等因素，使其术后仍可能面临残留病变、结石复发、继发癌变及再次手术等诸多问题。当前，随着精准肝切除理念和技术在肝胆外科的广泛应用，必将会进一步提高肝胆管结石手术治疗的有效性、改善预后和生活质量[9]。
综上所述，肝胆管结石病具有很强的个体化特点，其外科治疗手段应遵从循证医学的原则，以"去除病灶、解除梗阻、通畅引流"为目的，运用最新、最有力的医学证据，对每位患者的病情作出正确的判断，采取最适宜和最安全有效的个体化外科治疗手段。此外，肝叶段切除术对大部分肝胆管结石患者可取得良好的效果，可明显减少并发症的发生、结石的残留以及复发率，是治疗肝内胆管结石的重要方法。
参考文献：
[1]黄志强.黄志强胆道外科[M].济南：山东科学技术出版社，1998：549-607.
[2]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）：65-66.
[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组.肝胆管结石病诊断治疗指南[J].中华消化外科杂志，2007，6（2）：156-161.
[4]周宁新，万涛.肝胆管结石病外科治疗的临床术式选择[J].临床外科杂志，2005，13（7）：404-406.
[5]皮健，温全，张勇，等.肝胆管结石的手术治疗：附178例报告[J].中国普通外科杂志，2008，17（2）：111-113.
[6]顾奇云，俞冬，盛林林.217例肝胆管结石治疗体会[J].肝胆外科杂志，2006，14（1）：32-34.
[7]何效东，崔泉，赵晓雷，等.肝切除术治疗肝胆管结石318例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16（2）：111-113.
[8]吴金术，彭创.肝胆管结石综合诊治体系[J].中国医师杂志，2007，9（9）：1153-1155.
[9]董家鸿，黄志强.精准肝切除-21世纪肝脏外科新理念[J].中华外科杂志2009，47（21）：1601-1605.
编辑/罗茗柯