【摘要】 目的 观察经皮经肝胆囊穿刺外引流（PTGD）治疗高危急性胆囊炎患者的临床疗效。方法 对46例高危急性胆囊炎患者行PTGD治疗， 观察术后不良反应及疗效。结果 46例患者手术均成功， 成功率为100.0%。术后3例（6.5%）患者出现一过性引流管血性胆汁， 2例（4.3%）患者术中出现胆汁性外渗。3例（6.5%）患者术后3 d内出现胆汁引流量减少， 2例予以生理盐水冲管1例于数字减影血管造影（DSA）下调整引流管位置引流管引流通畅。1例（2.2%）陈旧性心肌梗死患者术后9 h出现急性心肌梗死， 术后7 d内患者上腹痛、恶心呕吐、发热等症状基本缓解， 围手术期无死亡患者。结论 PTGD是治疗高危急性胆囊炎患者的一项安全、简便、有效的治疗方法。
【关键词】 急性胆囊炎；经皮经肝胆囊穿刺引流术
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.036
急性胆囊炎是临床常见的急腹症， 内科保守治疗无效时多行外科胆囊切除术。但对于合并高危因素的急性胆囊炎患者术后并发症及死亡率发生率高[1]。而经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage， PTGD）能快速降低胆囊张力， 缓解临床症状， 在临床治疗高危急性胆囊炎患者中越来越广泛的应用[2， 3]。本文回顾性分析本院行PTGD治疗的46例高危急性胆囊炎患者， 取得良好效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2013年7月～2015年12月本科收治的46例高危急性胆囊炎患者， 其中男26例， 女20例。年龄70～91岁， 平均年龄78岁。发病时间4～38 h， 平均发病时间17 h。入院后均予以禁食、补液、抗炎及止痛等内科保守治疗， 其中32例患者症状持续加重， CT可见胆囊增大， 胆囊壁增厚水肿， 结石嵌顿胆囊颈部；14例为内科治疗后症状反复发作患者。所有患者入院后均予以上腹部CT及超声检查， 结合临床症状、体征及实验室检查确诊为急性胆囊炎伴有或无胆囊结石。高危因素包括：高龄、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病， 心脑血管疾、肾功能不全、支气管哮喘及恶性肿瘤等。所有患者入院后完善实验室检查， 主要包括血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及凝血功能等。排除标准：严重凝血功能障碍、大量腹水者及不能配合手术患者。
1. 2 治疗方法 患者取仰卧位， 常规消毒铺巾， 根据上腹部CT结合DSA透视定位图确定体表穿刺点及穿刺方向， 穿刺点以2%利多卡因局部麻醉后， 嘱患者屏住呼吸， 以21G穿刺针经肝组织及胆囊床穿胆囊， 成功后拔出针芯回抽胆汁， 行胆囊造影， 明确穿刺针位于胆囊内且穿刺位置理想， 再将导丝置入胆囊后退出穿刺针， 送入PTGD软套管， 抽出部分胆汁后， 引入超滑导丝， 撤出软套管并沿导丝置入8.5F 外引流管成袢， 重复造影证实引流管于胆囊内， 体表固定引流管， 接引流袋引流胆汁。抽取的胆汁送细菌培养加药敏试验。术后常规进行心电、血压及血氧饱和度监测， 继续予以抗炎、补液支持治疗。同时对于基础疾病予以预防治疗。根据胆汁培养结果调整抗生素的使用。观察引流液颜色及量， 必要时以引流管冲洗。
2 结果
本组46例患者均置管成功， 成功率为100.0%。术后3例（6.5%）患者出现一过性引流管内血性胆汁， 2例（4.3%）患者术中出现一过性胆汁外渗引起腹痛， 予以对症治疗后患者上述症状消失。3例（6.5%）患者术后3 d内出现胆汁引流量减少， 2例予以生理盐水冲管1例于DSA下调整引流管位置引流管引流通畅。1例（2.2%）陈旧性心肌梗死患者术后9 h出现急性心肌梗死， 转重症加强护理病房（ICU）治疗1周后病情稳定后出院。术后7 d内患者上腹痛、恶心呕吐、发热等症状基本缓解， 围手术期无一例死亡。
患者于6～8周复查再次行胆囊造影， 对12例胆囊形态正常、胆囊管及胆总管通畅， 闭管1个月无症状者拔管。22例行胆囊切除术， 5例行胆道镜取石， 7例胆总管结石患者合并手术禁忌证无法手术患者长期带管并定期换管。
3 讨论
急性胆囊炎是常见的急腹症。早期手术或腹腔镜切除胆囊是治疗急性胆囊炎的有效方案。但对于合并高危因素的患者， 发病后起病迅速， 麻醉、手术风险高， 死亡率高达40%[1]。由于伴有高危因素的急性胆囊炎患者各种重要脏器功能生理性减退， 一旦胆囊炎急性发作会加重原有疾病， 增加了病情的复杂性和危险性。对于内科保守治疗无效的胆囊炎患者， 高龄、高危因素会增加手术风险和并发症的发生。PTGD引流胆汁、降低胆囊张力， 能够快速缓解局部及全身炎症反应、解除临床症状， 是手术过渡期患者及不能手术患者的有效治疗手段。
需要注意的是， 采用PTGD进行治疗， 其发病时间一般为48～72 h的患者， 而且患者胆囊的肿大>8 cm， 患者胆囊壁的增厚>4 mm， 其症状较为严重。而且据估计患者局部症状一般较为严重， 患者的胆囊水肿和胆囊三角的粘连不易剔除， 在紧急情况下需要进行PTGD治疗。如果患者的年龄过高， 特别是>60岁的老年人， 而且患者合并心、肝、肾等其他疾病， 选择手术治疗时以PTGD进行治疗效果较好。但是手术也有一定的禁忌证， 如果患者有严重的出血倾向， 那么禁止使用这种治疗方法进行治疗。患者的一般状况较差， 存在有大量的腹水， 避免采用此治疗方法进行治疗。患者的胆囊为游离状态， 或者患者胆囊显示不清或者无合适的进针路线， 需要避免采用此方法进行治疗。
综上所述， PTGD操作简便、成功率高、术后死亡率低、并发症少、患者耐受性好， 且可以迅速解除症状、控制感染、是安全、有效的治疗方法。
参考文献
[1]Morse BC， Smith JB， Lawdahl RB， et al. Management of acute cholecystitis in critically ill patients contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy. Am Surg ， 2010， 76（7）：708-712.
[2]Mckay A， Abulfaraj M， Lipschitz J. Short-and long-term outcomes following percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients. Surgical Endoscopy， 2012， 26（5）：1343-1351.
[3]乔德林， 周兵， 陈石伟， 等.经皮胆囊穿刺引流术在高危急性胆囊炎患者中的应用. 介入放射学杂志， 2009， 18（6）：449-452.
[收稿日期：2016-09-13]