【摘要】 目的：尝试建立以问题为基础的学习（PBL）与肿瘤多学科综合治疗（MDT）及个体化治疗相结合的创新型教学模式。方法：选取100名临床医学系八年制学生，进行PBL教学，与传统教学（LBL）进行对比，探讨PBL教学在肿瘤MDT及个体化治疗模式中的作用。结果：PBL教学组理论知识成绩与LBL教学组差异无统计学意义，但MDT及个体化病例分析及临床应用成绩显著优于LBL教学组（P<0.05）。问卷调查发现，90%学生青睐PBL教学。结论：在肿瘤MDT及个体化治疗模式中实施PBL教学法，能培养学生循证医学和创新思维，提高学生自主学习和临床知识运用能力。
【关键词】 PBL教学法； 肿瘤； MDT； 个体化治疗； 临床教学
以问题为基础的学习（problem based learning， PBL）日益受到教学工作者和学生的青睐[1]。与传统的教师授课（lecture based learning， LBL）相比，PBL教学法在调动学生自主学习能力、开拓学生创新思维方面有着不可比拟的优势，目前已有一些医学院校在肿瘤教学中尝试应用PBL。由于肿瘤诊治技术和手段的发展、分子生物学的快速飞跃，使得当今肿瘤治疗已趋向多学科综合治疗（multi diciplinary treatment， MDT）和个体化治疗模式。MDT是根据患者的身心状况、肿瘤病理特点，结合肿瘤分子生物学的行为，科学、合理地应用现有各种有效治疗手段，以期获得最佳的治疗效果[2]。这同时体现的也是个体化治疗原则，根据患者的具体特征、运用循证医学证据进行治疗以期达到最大的治疗效果，而不是笼统地把所有的治疗手段都应用一遍。那么如何在肿瘤的临床教学中使学生能更好地掌握MDT及个体化治疗模式呢？这给众多教学工作者提出一个迫切需要解决的难题。LBL教学方式可能只会告诉学生某种恶性肿瘤的治疗方式和治疗手段，很难让学生在临床实践工作中灵活运用这些书本知识。由于PBL是基于问题的教学模式，围绕具体问题展开讨论，开拓思维，让学生自主地掌握恶性肿瘤的临床特征、分子生物学表现、发展转归、MDT及个体化治疗方法等，从而能更好地培养学生成为肿瘤专业人才。基于此，笔者尝试将PBL教学法应用于肿瘤MDT及个体化治疗中，实现创新型教学模式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从华中科技大学同济医学院临床医学系八年制2004级学生中随机抽取5个组（每组10人）为PBL教学组，5个组（每组10人）为LBL教学组。所有学生年龄、性别和临床前期成绩比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。教材选用于世英主编《临床肿瘤学》。所有学生均由教学经验丰富的同一个教师授课。
1.2 教学方法
1.2.1 LBL教学组 采用传统教学方法，即教师课堂授课，可结合多媒体、挂图、实例等，并重点给学生讲授肿瘤治疗需要肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科、病理科、影像科等多学科协作进行综合治疗，同时可根据患者的一些具体分子特征给予个体化治疗，适当给出一些实例。
1.2.2 PBL教学组 以问题为基础，通过提出问题让学生查阅相关理论知识、临床实践知识、文献，获取最多的信息资源分析解决实际问题，变被动学习为主动学习。具体实施方法：（1）在学习前要明确PBL教学和学习目标，临床病例需要多学科共同完成，同时需要教师给出一些问题。（2）学生利用检索工具查阅有关资料，教师给予一定的帮助，包括如何使用检索工具、参考文献，帮助学生尽快适应PBL教学过程。（3）小组讨论前随机指定主持人，围绕问题进行讨论。由小组成员陈述相关知识，记录人员作好记录，通过互教互助学习，力求完美解决问题。（4）在同学们进行充分自学、查阅相关参考书籍、文献及小组讨论后开展课室讨论，由每组代表总结发言，并提出讨论中归纳出来的疑难问题，最后教师就同学们的疑难问题进行点拨，最终获得每个问题的圆满答案，并做出总结，使知识具有一定系统性。最后回到课本上将基础知识与之前的那些问题结合起来进行讲述、归纳总结。（5）教师对学习情况做出评价，指出不足，提出改进意见及下一步要求。在课程活动结束时，再指定下一问题，并将新的课题分配到各小组中去，进行下一轮的PBL学习。例如教师准备给学生讲解“乳腺癌”这一章节，首先给学生一个病例：女，54岁，发现右乳包块1个月；然后教师给出一些问题，如需要给患者做哪些相关检查，这些检查结果说明什么或排除什么，诊断以及诊断依据，并有哪些鉴别诊断，针对相应的诊断有哪些治疗手段，这些治疗手段在何种情况下使用，有无先后顺序或联合使用情况，是否需要多学科综合治疗，综合治疗的原则、顺序、重点，如需要手术治疗吗？手术治疗的时机和方式？手术前需要新辅助化疗吗？手术后需要辅助化疗、放疗、分子靶向治疗、内分泌治疗吗？以及时机和方式？是否根据患者的分子生物学特点制定个体化治疗等？根据这些问题让学生查阅相关理论知识、临床实践知识、文献和最新进展，并总结知识点、重点和难点，然后以小组为单位进行分组讨论，最后归纳总结，让学生形成过硬的自主学习能力和临床思维能力，并融会贯通，熟练掌握肿瘤MDT和个体化治疗。
1.3 教学效果评估
1.3.1 临床知识掌握的评估 对临床知识掌握的考核采取理论知识考核和病例分析及临床应用考核，满分分别为100分。最后计算平均成绩。
1.3.2 调查问卷评估 设计一份调查问卷，内容包括对疾病的理解和记忆有无加深、对肿瘤MDT及个体化治疗的掌握程度有无提高、课堂气氛有无提高、学习负担有无加重等多个方面。要求学生课后依据自己的实际情况选择，当场收回问卷。最后计算满意率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0进行统计，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.2 问卷调查结果 两组学生问卷调查结果显示，PBL组学生因之前接受的多半为传统教学形式，对这种新型的教学形式更有兴趣，而且转变过程很快，大部分学生都能够很快接受，并表现出很浓厚的兴趣，课堂效果好，讨论和发言气氛浓烈，基本上没有上课睡觉、觉得课堂枯燥无味的学生。90%以上的学生希望今后的课堂教学能够实行PBL教学模式。见表1。
2.3 学生对PBL教学模式的意见 查阅文献资料耗时长；虽然教师已经提出明确的问题，但学生在查阅资料、分析总结中仍显吃力，或无法抓住重点；部分学生主动参与的积极性不高，可能会影响其他学生；PBL教学后学生没有及时复习巩固，对知识的掌握程度仅限于短时记忆。
3 讨论
PBL教学法是1969年美国神经病学教授Barrow提出的一种课程模式，1993年在世界医学教育高峰会议中得到推荐，目前已成为国际上一种十分流行的教学方法[3]。该教学法的主要思想是问题是学习的起点，是选择学习知识的依据，在教学过程中先问题、后内容，注重让教师将“授人以鱼”转变为“授人以渔”，让学生从“被动学习的接受者”转变成“主动学习的研究者”[4-5]。在肿瘤学教学中，PBL模式就是将医学知识用问题连接，将肿瘤相关学科的基础与临床知识进行整合，使学生在有限时间内学到问题背后的科学知识、解决问题的技能和自主学习的能力[6]。由于PBL教学是以问题为基础的，而对于具体问题的分析与解决需要有综合的知识才能将各方面的知识融会贯通。这尤其适用于肿瘤MDT及个体化治疗模式，因此笔者尝试将PBL教学与之相结合可起到相得益彰的效果。同济医院肿瘤科一直以来都强调MDT，而PBL教学的过程恰恰体现了MDT及个体化治疗的思维过程。
既往认为如果对肿瘤初学者就使用PBL法进行整合式教学，可能会出现由于没有一定的专业基础知识，不了解肿瘤各学科的特点及研究范畴，学生很难查找肿瘤相关文献或专著进行自主学习，导致难以具备对肿瘤新知识的理解和自学能力的情况[7]。但是人们逐渐认识到由传统LBL教学出现的书呆子可能会被社会所淘汰，而思维型、创新型人才日益受到社会的需要。本研究显示PBL教学不仅对学生的理论成绩没有影响，反而对学生在肿瘤MDT及个体化治疗中的应用能力有很大的提高。
LBL教学虽可系统完成教学内容，但易忽视学生的学习主动性。PBL教学法打破传统灌输式教育方式，兼顾学生接受能力和兴趣差异，注重师生互动，调动学习主动性。本研究采用的PBL教学形式是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在教师指导下，围绕肿瘤医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。PBL并不强调问题的标准答案，而是围绕问题、突破学科界限、强调MDT及个体化治疗模式的重要性，塑造学生的独立自主性，培养学生的创新能力和获取新知识、有效运用知识、解决新问题的能力[8]。本研究显示，PBL组学生自主学习能力明显提高，学生在主动查看文献、积极发言讨论过程中掌握了MDT及个体化治疗在肿瘤治疗中的重要地位及原理，也了解了肿瘤演变和发展史，掌握了目前临床常用的治疗模式以及各个治疗手段的优缺点，并在循证医学的基础上灵活应用各种相关的治疗手段，培养了学生过硬的临床思维能力。PBL教学法为学生营造了一个轻松的学习氛围，使学生能够畅所欲言，充分表达自己的观点。PBL教学加深了学生对疾病的理解和记忆，不仅对理论学习有帮助，还可锻炼学生多方面能力，如文献检索、查阅资料的能力，归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，创新能力，团队精神，主导学习、终身学习的能力等，这些将对今后开展临床工作和科学研究等打下良好基础。
在实施PBL前学生必须知道什么是PBL以及在学习中学生自己应该怎么去做，这样在讨论中加深对正确理论的理解，不断发现新问题，解答新问题，使学习过程缩短，印象更深刻。本研究中，学生从准备资料开始，结合提纲、病例去查阅大量的文献资料，这样学生花在前期准备工作上的时间精力大大多于传统LBL教学，通过主动学习可达到预期教学效果和目标。PBL不仅对学生有要求，对教师也不例外。教师不但要熟练掌握专业及课程内容，还应扎实掌握相关学科知识，并具备提出问题、解决问题的能力、灵活运用知识的能力。教师应熟悉教学大纲和学生的能力，规划好学习重点、难点，制定有针对性的讨论提纲，选择适当的临床病例。教师还要具备良好的组织管理能力，控制课堂节奏，调动学生积极性。
在实际工作中，推行PBL教学与肿瘤MDT及个体化治疗结合存在一定难度，如师资不足、教学条件不足、无现成的教材、传统教育观念根深蒂固、缺少经验等。学生反映在初次接触中查阅资料耗时长、分析总结显吃力、无法抓住重点、主动参与积极性不高、未及时复习巩固等影响教学效果。尽管如此，笔者相信随着知识和经验的积累，PBL与肿瘤MDT及个体化治疗相结合的这种创新教学模式必将成为培养肿瘤专业人才的模式之一。
参考文献
[1] ESPEY E， OGBURN T， KALISHMAN S， et al. Revitalizing problem based learning： student and tutor attitudes towards a structured tutorial[J]. Med Teach，2007，29（2-3）：143-149.
[2]代志军，陆王锋，刘小旭，等.强化多学科综合治疗在肿瘤学教学中的作用[J].基础医学教育，2012，14（5）：367-370.
[3] Al Kadri H M， Al-Moamary M S， van der Vleuten C. Students’ and teachers’ perceptions of clinical assessment program： A qualitative study in a PBL curriculum[J]. BMC Res Notes，2009，23（2）：263.
[4] Martinez W， Azzam A， Mack K. Student near-peer co-tutors in PBL groups[J]. Med Educ，2009，43（5）：475-476.
[5] Gukas D， Leinster S J， Walker R. Verbal and nonverbal indices of learning during problem-based learning （PBL） among first year medical students and threshold for tutor intervention[J]. Med Teach，2010，32（1）：e5-e11.
[6]蒋亦燕，杨晓蕾，全世超.PBL教学法在临床肿瘤学实习带教中的应用探讨[J].健康研究，2011，31（2）：149-151.
[7]何炜.临床肿瘤学教学方法研究[J].肿瘤基础与临床，2011，24（2）：170-171.
[8] Bizzocchi J， Schell. Rich-narrative case study for online PBL in medical education[J]. Acad Med，2009，84（10）：1412-1428.
（收稿日期：2013-04-07） （本文编辑：郎威）