[摘要] 目的 探讨血液透析滤过治疗老年血液净化患者远期心脏结构及功能的临床疗效。 方法 选取我科2016年9月～2017年3月维持性血液净化治疗1 年以上的老年慢性肾衰患者50例，随机分成两组：血液透析滤过组和血液透析组，各25例，治疗1年。观察两组治疗后心脏结构及功能变化。 结果 治疗后血液透析滤过组的左心房面积、室间隔厚度、左心室后壁厚度、右心房面积、右心室前后径、左心室收缩末期直径及左心室舒张末期直径均小于血液透析组（P<0.05）。治疗后两组左心室舒张末期容积和左心室收缩末期容积均较治疗前降低，左心室射血分数较治疗前升高，且血液透析滤过组心功能指标变化幅度大于血液透析组（P<0.05）。 结论 血液透析滤过可有效改善老年血液净化患者的远期心脏结构和功能。
[关键词] 血液透析滤过；慢性肾衰竭；心脏结构；心功能
[中图分类号] R692 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）21-0044-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of hemodiafiltration on long-term cardiac structure and heart function in elder patients with blood purification. Methods 50 elder patients with chronic renal failure who lasted hemodiafiltration more than 1 year in our department from September， 2016 to March， 2017 were randomized into hemodiafiltration group and hemodialysis group with 25 patients in each. The treatment lasted for one year. The changes of cardiac structure and heart function in two groups were observed. Results After treatment， left atrial area， interventricular septal thickness， left ventricular posterior wall thickness， right atrial area， right ventricular anterior and posterior diameter， left ventricular end systolic diameter and left ventricular end diastolic diameter in hemodiafiltration group were shorter than those in hemodialysis group（P<0.05）. After treatment， left ventricular end diastolic volume and left ventricular end systolic volume in two groups decreased and left ventricular ejection fraction increased when compared with those before treatment（P<0.05）. The changes of indices of heart function in hemodiafiltration group were greater than those in hemodialysis group（P<0.05）. Conclusion Hemodiafiltraction could improve the long-term cardiac structure and heart function in elder patients with blood purification effectively.
[Key words] Hemodiafiltration； Chronic renal failure； Cardiac structure； Heart function
血液凈化（blood purification）是有效的肾脏替代治疗方法之一。对于慢性肾衰尿毒症患者，血液净化可以有效替代其已经丧失的肾功能，排泄患者体内多余的水和毒素[1]。长期维持性血液净化治疗，可以延长尿毒症患者生命，改善尿毒症患者预后。随着人口老龄化和血液净化技术的不断进步，维持性血液净化的老年患者也不断增加[2]。经过长期的血液净化治疗后，尿毒症患者会出现许多远期并发症，其中致死率最高的并发症是心脏结构改变和心功能不全。慢性肾衰尿毒症患者伴有不同程度的容量负荷过重、心血管功能障碍，对心脏的结构和功能产生不良的影响，最终会导致心功能不全[3]。如何改善心脏结构的改变和心功能不全是摆在每一名血液净化医生面前的课题。血液透析（hemodialysis，HD）和血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是两种主流的血液净化方式。从原理上来说，血液透析滤过比血液透析对患者体内中分子毒素的清除具有独到的优势，具有更好的心脏保护作用[4，5]。针对血液净化模式的研究，对老年血液净化患者具有重要的临床价值和意义。我们选取在我科行血液净化治疗超过1年的50例老年患者，分别行以上两种血液净化治疗方式，观察心脏结构及功能的改善程度。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科2016年9月～2017年3月50例维持性血液净化治疗1年以上的老年慢性肾衰患者。其中原发病为高血压肾病12例，糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎20例，痛风肾病7例，遗传性肾病1例。男26例，女24例；城镇职工20例，城镇居民14例，农民16例，平均年龄（69.4±5.3）岁。随机分为HDF组与HD组，各25例。两组患者年龄、性别构成比、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、原发病构成比例、血管通路、并发症、透析龄在研究开始时差异均无统计学意义（P>0.05）。入选标准：（1）年龄>60岁；（2）接受每周3次规律血液净化治疗；（3）已行维持性血液净化治疗1年以上。排除标准：（1）恶性肿瘤、凝血功能障碍患者；（2）先天性或风湿性心脏病、急性心肌梗死或陈旧性心肌梗死、肺源性心脏病等可能影响心脏结构功能的疾病；（3）免疫系统疾病可能累及心脏者；（4）拒绝参加本研究者。
1.2 方法
1.2.1 设备及材料 均采用瑞典金宝AK 200 Ultra S型血液透析机，透析器为金宝polyflux 14L透析器，血滤器为FB-170U，透析液为碳酸氢盐（成分如下：Na+140 mmol/L，K+ 2.0 mmol/L，Ca2+ 1.5 mmol/L，Mg2+ 0.5 mmol/L），透析温度37℃，低分子肝素抗凝，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min。
1.2.2 治疗方法 血液透析組行常规血液透析，每周3次，每次4 h，总疗程为1年。血液透析滤过组行每周血液净化3次，其中1次行血液透析滤过4 h，其余2次行血液透析4 h，总疗程为1年。
1.3 观察指标
分别于治疗前后用超声心动图检测患者的心功能指标和心脏结构变化指标。心功能指标包括左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end systolic volume，LVESV）。心脏结构变化指标包括左心室舒张末期直径、左心室收缩末期直径、右心室前后径、右心房面积、左心室后壁厚度、室间隔厚度、左心房面积等。
1.4 统计学处理
使用SPSS 20.0统计学软件，所得数据用均数±标准差（x±s）表示，计量资料组间比较采用配对t检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后两组心功能指标变化情况比较
治疗前两组心功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组左心室射血分数均较治疗前升高，左心室收缩末期容积和左心室舒张末期容积均较治疗前降低，且血液透析滤过组心功能指标变化幅度大于血液透析组（P<0.05）。见表1。
2.2 治疗后两组心脏结构指标比较
治疗后血液透析组的左心室舒张末直径、左心室收缩末直径、右心室前后径、右心房面积、左心室后壁厚度、室间隔厚度、左心房面积均大于血液透析滤过组（P<0.05）。血液透析滤过组和血液透析组左心房直径比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
我国行维持性血液净化治疗的老年患者生存年限较短，患者的平均生存年限只有3年左右。而欧美发达国家的有效生存年限在10年以上。导致我国患者生存年限短的一个重要原因是血液净化的远期并发症没有得到良好的控制[6，7]。其中心血管并发症是导致老年血液净化患者死亡的最主要原因。应用超声心动图检测患者的心脏结构及功能可以很好的评估患者心血管并发症的严重程度[8，9]。
已知尿毒症患者体内200余种物质水平异常上升，其中10%以上具有毒性作用。根据欧洲尿毒症毒素工作组提出的分类方法，尿毒症毒素根据相对分子质量和分子的理化特性可分为：①分子水溶性化合物，相对分子质量<500，代表物质有肌酐、尿素氮等，容易被血液透析所清除；②中分子化合物，其相对分子质量>500，代表物质有β2-MG和PTH，这些物质仅能被血液滤过和血液灌流清除；③蛋白质结合的化合物，该类中大多数相对分子质量小，但某些具有中分子的特性，其代表物质有吲哚类和酚类，现有的大多数血液净化手段难以清除这些物质。若尿毒症毒素在机体内无法顺利清除将导致代谢紊乱、多系统功能失调及尿毒症症状等严重后果，威胁患者生活质量及生命安全[10]。
血液透析和血液透析滤过是两种主流的血液净化方式。血液透析是利用弥散的原理清除血液内小分子毒素和过多水分。单纯血液透析是难以清除尿毒症中分子毒素。而尿毒症患者体内不断地产生中分子毒素造成的蓄积，会引起维持性血液净化患者包括心血管疾病在内的远期并发症[11]。血液透析滤过是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子毒素。每周1次血液透析滤过加2次血液透析的联合应用，可以对慢性肾衰尿毒症患者体内的中分子毒素进行有效的清除，减少此类毒素的蓄积，预防和缓解包括心血管疾病在内的远期并发症，提高患者生存率[12]。本次实验的研究结果显示，HDF可有效清除尿毒症患者体内中分子毒素，有效改善老年血液净化患者的远期心脏结构和功能，临床治疗效果更好。
同时，老年血液净化患者均伴有一定程度的心脏血管疾病。衰老的心肌色泽稍深，心肌纤维中黄褐色斑、脂褐素增多，又称“褐色心”。心包下脂肪增多、心瓣膜也随龄增厚变硬。主要见于二尖瓣和主动脉瓣，这与常年承受较高压力有关[13，14]。三尖瓣和肺动脉瓣较少受累。老年心脏最常见的改变是左心室增厚。这种心脏重量增加主要是心肌细胞体积增大所致，而心肌数目并未增多。由于心肌细胞肥大所致的心室壁肥厚，神经末梢、毛细血管分布的相对不足及毛细血管血液与心肌细胞物质交换距离加大等因素，常可使心肌收缩性及顺应性降低。心肌细胞间结缔组织、间质退行性变，胶原交联增高，导致密度增加，顺应性明显下降。另外，心包随增龄而变厚僵硬，进一步使心脏舒张顺应性下降[15]。本研究血液透析滤过组治疗后心脏结构和功能指标均优于血液透析组，提示血液透析滤过治疗老年血液净化患者具有较好的血流动力学作用，可有效改善患者心脏结构和功能。
综上所述，血液透析滤过与血液透析相比拥有更稳定的血流动力学状态，可通过弥散清除小分子毒素和通过对流清除中分子毒素，有效改善老年维持性血液净化治疗患者心脏结构和功能的远期并发症，值得推广应用。
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（收稿日期：2018-03-26）