[摘要] 目的 探讨64层螺旋CT尿路成像技术(MSCTU)对先天性输尿管疾病的诊断价值。方法 收集2年间临床资料完整的先天性输尿管病变36例,所有患者均行64层螺旋CT容积扫描,应用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)技术在工作站进行图像后处理。结果 MSCTU诊断输尿管先天性变异及畸形36例,包括先天性输尿管狭窄18例,双肾双输尿管畸形8例,下腔静脉后输尿管2例,输尿管囊肿5例,先天性巨输尿管2例,输尿管异位开口1例,以上病例均得到手术、输尿管镜检查或临床证实。结论 MSCTU能清楚显示输尿管的异常解剖形态及类型,在先天性输尿管疾病的诊断方面具有独特的优势。
[关键词] 输尿管疾病; 多层螺旋CT尿路成像; 三维重建
[中图分类号] R814.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)09-52-03
Diagnostic Value of 64-slice Spiral CT Urography in Congenital Ureteral Diseases
LONG Fang HU Maoqing MAI Xuyu LONG Wansheng ZHANG Zhaotong LIANG Qitang PANG Jian
Department of Radiology,the Affiliated Jiangmen Hospital of Zhongshan University,Jiangmen 529030,China
[Abstract] ObjectiveTo explore the diagnostic value of 64-slice spiral computed tomography urography(MSCTU) in congenital ureteral diseases. MethodsWe collected 36 cases of congenital ureteral diseases with complete clinical data in 2 years,performed all examinations by using a 64-slice spiral CT,the volume data were reconstructed in work station(Vitrea 2) with the techniques of multiple plane reformation(MPR),curved planar reconstruction(CPR),maximum intensity projection(MIP)and volume rendering(VR). ResultsThe ureter congenital variations and deformities were diagnosed by MSCT in 36 cases including 18 cases of congenital ureter stenosis,8 of duplication of renal pelvis and ureter,2 of retrocaval ureter,5 of hyterotopia ureterocele,2 of congential megaureter and one of ectopic ureter. All cases were confirmed by surgery,ureteroscopy and cliniccal approches. ConclusionWith three-dimensional reconstruction technique(MPR,CPR,MIP and VR),MSCTU can clearly demonstrate the anatomy shape and the etiologic type of ureteral diseases,which has obvious advantages in the diagnosis of congenital ureteral diseases.
[Key wards]Ureteral diseases; Multi-slice CT urography; Three-dimension reconstruction
输尿管先天异常种类较多,长期以来主要依靠静脉尿路造影(IVU)、超声检查,对显示输尿管先天异常的形态、解剖关系及定性诊断方面存在一定限度。多层螺旋CT尿路成像(MSCTU)应用于输尿管疾病诊断时间不长,但已显示出明显的优越性。笔者着重探讨MSCTU在先天性输尿管病变诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集我院2007年11月～2009年11月间MSCTU检查明确并有完整临床资料的先天性输尿管异常患者共36例,男性15例,女性21例。年龄24d ~ 78岁,平均36.5岁。临床症状及体征:腹部包块5例,不同程度腰背部胀痛27例,肉眼血尿3例,1例无明显症状。5例行逆行肾盂输尿管造影,15例行输尿管镜或膀胱镜检查,23例经手术病理证实。
1.2 检查方法
采用TOSHIBA公司Aquillion 64层螺旋CT扫描仪,先行全尿路平扫,然后行肾实质动脉期(30秒)、全尿路静脉期(70秒)扫描,半小时后行排泄期全尿路扫描,输尿管不显影或者输尿管内对比剂浓度不高者延迟至1h再扫描一次。主要扫描参数:管电压120kV,管电流300mAs,准直32×1.0mm,螺距0.906,FOV 330mm,矩阵512×512,原始涡轮数据重建层厚1.0mm,间隔0.5mm,球管旋转时间0.5s /圈,扫描范围包括肾上极至耻骨联合下缘,增强用Medred 双筒高压注射器、19号密闭式静脉留置针,经肘前静脉团注碘海醇(300mg/mL)10～100mL(1.5mL/kg)和生理盐水30mL,注射流率(2～4)mL/s。常规进行轴位、冠状位、矢状位多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR),层厚5mm,间距5mm。
1.3 图像后处理
涡轮数据传至Vitrea 2工作站进行图像重建,重建方法包括输尿管曲面重建(curved planar reconstruction,CPR),全尿路最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、容积再现(volume rendering,VR),在MIP、VR图像基础上进行图像旋转、切割,去除尿路周围软组织及骨骼影,获得全尿路容积重建图像。
2 结果
36例输尿管先天性变异及畸形中,先天性输尿管狭窄18例,肾盂输尿管重复畸形8例,下腔静脉后输尿管2例,输尿管囊肿5例,先天性巨输尿管2例,输尿管异位开口1例。先天性输尿管狭窄18例,15例位于肾盂输尿管连接部,输尿管壁不增厚,管壁周围未见明确病变,同时伴肾盂中重度积水,肾皮质变薄,肾功能下降,其中1例伴有短输尿管畸形,短输尿管的下端开口于膀胱顶(图1);3例狭窄位于输尿管下段,狭窄上方输尿管及肾盂扩张积水。双肾盂双输尿管畸形8例,6例为单侧,2例为双侧畸形。部分重复输尿管9侧,双输尿管汇合部位于上段5侧,中段3侧,下段1侧;完全重复输尿管1侧。其中2例伴输尿管结石(图2),1例伴输尿管异位开口于膀胱颈。右侧下腔静脉后输尿管2例,输尿管中上段呈S状绕过下腔静脉后方,再向下行走于下腔静脉与腹主动脉之间入盆腔进入膀胱,肾盂及输尿管上段明显扩张(图3)。输尿管囊肿5例,包括单纯型输尿管囊肿4例,1例为双侧(图4);异位型输尿管囊肿1例,同时伴有同侧双肾盂双输尿管畸形,囊肿发生于上肾的输尿管,异位开口于膀胱颈部(图5)。输尿管囊肿梗阻继发输尿管中上段扩张,排泄期囊肿内有对比剂进入,密度增高,但低于膀胱内对比剂浓度。先天性巨输尿管2例,MPR、CPR显示输尿管末端管腔变窄,壁无增厚,输尿管明显迂曲扩张伴肾盂肾盏重度积水(图6)。输尿管异位开口1例,输尿管下段开口于阴道,开口处狭窄,输尿管全程及肾盂明显扩张。
3 讨论
泌尿系统疾病以往采用IVU、逆行尿路造影、B超和CT检查,IVU可全面观察泌尿系统的异常,对肾盂输尿管疾病诊断有很大价值,但肾分泌功能异常时,输尿管常不能显影;B超受人为因素、腹部肠气等多种因素影响,不能准确显示输尿管全程的形态;普通CT及单层螺旋CT可显示肾盂、输尿管的形态异常,但覆盖范围短,层厚不能太薄,信息量不够丰富[1]。随着多层螺旋CT的广泛使用,在泌尿系疾病的诊断和鉴别诊断中发挥了重要的作用[2]。MSCTU是利用对比剂经尿路排泄的原理,与螺旋CT容积扫描相结合,通过计算机软件进行图像后处理,获得泌尿系统立体图像。MSCTU能从不同角度显示病变位置、大小、范围以及与周围结构的毗邻关系,弥补各种影像检查的不足[1]。
64层螺旋CT具有亚秒级的扫描速度和大范围扫描的优点,图像层厚更薄,分辨率更高,一次检查即可实现泌尿系统包括排泄期在内的多时相增强图像,在泌尿系统疾病诊断方面更具优势,且患者不需要进行肠道清洁、不需要进行腹部加压和逆行插管,短时间内就能完成检查,患者更容易接受。64层螺旋CT图像后处理功能更完善和智能化,MSCTU常用的图像后处理方法主要采用MPR、CPR、MIP、VR四种方法,MPR操作简单、快捷,可根据诊断需要做冠状位、矢状位和任意角度纵面的图像重建,图像客观反映输尿管及周围解剖关系,缺点是不能在同一层面显示输尿管全程。CPR可在同一层面显示输尿管全程,图像简洁直观,能全面直观地反映病变的纵向范围。排泄期MIP和VR能清楚显示输尿管全程正常及异常的形态、梗阻近段输尿管及肾盂扩张的程度,经去骨处理后无骨骼遮挡,图像立体感强,三维旋转可更好地显示病变,将CPR技术与MIP技术融合,可重建出单侧输尿管排泄期曲面MIP像,缺点是肾功能差时输尿管显影不良[3]。MSCTU的关键技术是提高肾盂、输尿管、膀胱的显示率,由于输尿管梗阻可继发不同程度肾功能减退或丧失,影响到肾脏对对比剂的分泌、排泄,因此排泄期全尿路扫描需要个性化选择扫描时间[4,5],本组对30min输尿管不显影者或者浓度低者,延迟至1h再扫描一次,增加输尿管的可视性,所有病例全泌尿系单期扫描均在10秒以内,对输尿管的观察采用多种重建方法相结合,针对不同疾病及输尿管内对比剂浓度选择最佳的图像后处理方法,从最佳的角度观察病变。
输尿管先天异常种类较多,发病率各异,MSCTU能明确输尿管先天性发育异常或畸形的形态、类型及梗阻情况[2]。先天性输尿管狭窄在本组病例中发生率最高,绝大多数原发性先天性肾积水是由于输尿管狭窄所致[6],本组83.3%(15例)的病例发生于肾盂输尿管连接部,仅3例位于输尿管下段,MPR可显示肾盂中、重度积水,狭窄端呈鸟嘴状,MIP、VR可显示狭窄部位及梗阻上方输尿管、肾盂积水程度。双肾盂双输尿管重复畸形发病率较高,诊断并不困难,输尿管显影好的情况下仅IVU就可诊断,当双肾功能存在差异或双肾盂双输尿管扩张程度不同,重复肾盂输尿管内对比剂浓度难以保持一致,因而传统IVU常容易显示不积水的下肾输尿管,而忽略扩张所致密度较低的内上肾输尿管,导致诊断准确率降低[7],MIP、VR清晰显示双肾盂双输尿管形态、汇合部位。本组2例伴有输尿管结石,1例伴输尿管异位开口,均有输尿管梗阻及扩张,排泄期输尿管内对比剂浓度不够,采用MPR、CPR可清晰显示重复畸形合并的结石、异位开口及继发输尿管肾盂积水,重建图像未受输尿管内密度差异的影响。原位输尿管囊肿的CT征象比较典型,平扫囊肿呈椭圆形低密度,边缘光滑,以膀胱底部的输尿管口为中心突入膀胱,本组1例异位输尿管囊肿同时合并双肾盂双输尿管畸形,囊肿入膀胱的部位在膀胱颈部。由于囊肿产生梗阻,输尿管全程均扩张积水,排泄期扫描虽然囊肿内有对比剂充盈,但浓度不及膀胱内对比剂浓度高,MIP和VR重建效果不理想,MPR和CPR重组在显示囊肿与膀胱、扩张输尿管的关系更具优势。下腔静脉后输尿管是一种少见的下腔静脉发育异常,属先天畸形,输尿管上1/3位于腔静脉后,上段输尿管呈“S”形扩张,VR、MIP对下腔静脉后输尿管形态显示效果最佳。有学者认为,当临床怀疑腔静脉后输尿管行MSCTU时,应在排泄期输尿管内对比剂充盈良好时,再通过肘前静脉注入对比剂30mL,延迟75s,行全泌尿系扫描,这样有助于腔静脉显影,从而在图像后处理时更好地理解腔静脉与输尿管的关系[5]。2例先天性巨输尿管症患者MPR、CPR显示输尿管末端管腔变窄,壁无增厚,输尿管中重度扩张、迂曲。当单或双侧输尿管全程显著扩张,而输尿管行程未见明显结石或肿瘤时,需考虑此症[7]。1例输尿管异位开口伴有输尿管扩张积水,排泄期输尿管内浓度不够,结合轴位图像、MPR、CPR清晰显示输尿管异位开口位置。
通过本组病例发现,MSCTU能够清晰显示输尿管先天性畸形的立体形态改变、输尿管异位开口及短输尿管注入膀胱的部位、输尿管周围组织结构,明确输尿管梗阻部位及肾盂输尿管扩张积水程度,并在一定程度上反映肾脏分泌、排泄功能,对先天性输尿管疾病的诊断及临床手术治疗有重要的应用价值。
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(收稿日期:2009-01-13)