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[摘要] 目的 对比分析输尿管硬镜联合封堵器与B超引导下经皮肾镜处理输尿管上段结石的疗效。 方法 选择本院120例输尿管上段结石患者随机分为两组，各60例，分别为输尿管硬镜联合封堵器碎石术组（ureteroscopic lithotripsy，URL组）和B超引导下经皮肾镜碎石术组（percutaneous nepholithotomy lithotomy，PCNL组）。观察并对比分析两组的治疗效果。 结果 一次碎石成功率：URL组83.3%，PCNL组96.7%，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1个月结石清除率：URL组81.7%，PCNL组95.0%，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后并发症发生率及术后1年结石复发率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 输尿管硬镜联合封堵器激光碎石创伤较小，但B超引导下经皮肾镜激光碎石术有较高的碎石成功率及清除率。临床应具体分析，以达到最佳的诊疗效果。
[关键词] 输尿管硬镜联合封堵器碎石；经皮肾镜激光碎石；输尿管上段结石； B超引导
[中图分类号] R699；R693.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）26-0009-03
The comparative analysis for the efficacy of percutaneous nephrolithotomy by B-ultrasound guided and ureteroscopic lithotripsy with occluder device in the treatment of upper ureteral calculi
SHEN Minqiang1 ZHANG Minghua1 YE Fagen1 YANG Ronghua1 HE Xiang2
1.Department of Urology， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Urology， People"s Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310014， China
[Abstract] Objective To compare and analyze the efficacy of ureteroscopic lithotripsy with occluder device and percutaneous nephrolithotomy by B-ultrasound guided in the treatment of upper ureteral calculi. Methods 120 cases of upper ureteral calculi in our hospital were chosen as the research objects. they were randomly divided into two groups，and 60 cases in each group. One group was given ureteroscopic lithotripsy（URL） with occluder device，the other group was given the percutaneous nepholithotomy lithotomy（PCNL） by B-ultrasound guided. The treatment effect was observed and analyzed. Results The sucess rates of treatment at the first time were URL 83.3%，PCNL 96.7%，the difference was statistically significant（P<0.05）. The stone-free rates one month after operation were URL 81.7%，PCNL 95.0%，the difference was statistically significant（P<0.05）. The operation complication rate and the calculus recurrence rate at 1 year post-operation between the two groups showed no significant difference（P>0.05）. Conclusion The ureteroscopic lithotripsy with occluder device has less trauma，the percutaneous nepholithotomy lithotomy（PCNL） by ultrasound guided has hinger success rate and stone free rate. To achieve the best therapeutic effect，the concrete problems should be concrete analyzed .
[Key words] The ureteroscopic lithotripsy with occluder device； The percutaneous nepholithotomy lithotomy； Upper ureteral calculi； B-ultrasound guided
输尿管结石是泌尿外科临床上常见的疾病，由于输尿管是一条细小狭长的管道，发作时多有肾绞痛、恶心呕吐等症状[1]。输尿管切开取石开放手术创伤较大，对患者的生活质量造成一定的影响。随着微创外科技术以及相关辅助碎石技术的不断发展，输尿管硬镜联合封堵器碎石与B超引导下经皮肾镜碎石是处理输尿管上段结石两种较好的手术方法，具有创伤小、恢复快等优点，越来越受到临床上的重视。本文将我院收治的120例输尿管上段结石患者随机分为两组，分别采用输尿管硬镜联合封堵器激光碎石和B超引导下经皮肾镜激光碎石，对比分析两种手术方法的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年3月～2014年2月收治的120例输尿管上段结石患者，男62例，女58例，随机分为两组，各60例，均通过B超及KUB泌尿系CT证实。排除标准：（1）有不能控制的凝血障碍疾病的患者；（2）严重心肺脑功能不全，无法耐受手术者；（3）已行体外碎石处理的患者。输尿管硬镜组中，男32例，女28例，结石右侧31例，左侧29例，年龄（38.5±10.8）岁，结石平均直径（1.32±0.51）cm；经皮肾镜组中，男30例，女30例，结石右侧30例，左侧30例，年龄（37.9±10.3）岁，结石平均直径（1.29±0.52）cm，两组患者基础资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 输尿管硬镜联合封堵器激光碎石组（ureteroscopic lithotripsy，URL组） 患者麻醉后采取截石位，常规消毒铺巾，Wolf F8/9.8输尿管镜在输尿管导管引导下进入输尿管，尽量避免冲水，上行到达输尿管上段结石下方，英诺伟输尿管管路封堵器（型号规格：IVX-SC10）自结石与周围输尿管间隙中越过结石，打开封堵器，U-100激光碎石，将结石碎成粉末样（<3 mm），留置双J管，术毕。
1.2.2 B超引导下经皮肾镜激光碎石组（percutaneous nepholithotomy lithotomy，PCNL组） 患者麻醉后取截石位，常规消毒铺巾，膀胱镜下留置F5输尿管导管并留置导尿，改取俯卧位，垫高腰部，B超观察肾积水情况，如积水不明显，可自输尿管导管打入生理盐水，避免混入空气，穿刺针在B超引导下穿刺肾后上盏或肾后中盏，置入斑马导丝，采用筋膜扩张器沿斑马导丝逐步扩张穿刺通道，自F8扩张到F16，然后留置Peel-away鞘，Wolf 肾镜经肾盏到达肾盂，找到肾盂输尿管开口，继续下行入输尿管找到结石，给予U-100激光碎石，工作鞘应尽量进入输尿管上段顶住结石，以减少结石移动，使结石易于排出[1]，绝大多数结石碎片自操作鞘中取出，留置双J管，放置肾造瘘管，术毕。
1.3观察指标
比较两组的一次碎石成功率，术后1个月结石清除率，术后输尿管穿孔并发症，术后1年随访结石复发情况。其中一次碎石成功评价标准为激光碎石至结石碎片<3 mm，术后1个月结石清除评价标准为术后1个月行B超或KUB平片提示结石排出体外，术后并发症指输尿管穿孔，术后结石复发指术后1个月复查B超或KUB平片未提示结石，术后1年复查B超或KUB又发现输尿管结石。
1.4 统计学处理
采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
URL组一次手术成功率、术后1个月结石清除率均低于PCNL组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后并发症发生率及术后1年结石复发率无统计学差异（P>0.05）。见表1。
3 讨论
输尿管上段结石是临床常见疾病，一般是由于肾结石在排出过程中暂时受阻，停留在输尿管的狭窄处所致[2]。体外冲击波碎石虽不侵入人体，但对输尿管上段结石治疗具有一定的局限性[3]。输尿管硬镜联合封堵器与B超引导下经皮肾镜碎石是临床上常用的处理输尿管上段结石的两种方法，输尿管硬镜具有出血少、手术时间相对较短等优势，但输尿管镜在碎石过程中易引起黏膜出血造成视野模糊，如盲目碎石，可造成输尿管穿孔，结石外逃，压力泵冲水不当，引起碎石上逃入肾盂造成碎石失败，而封堵器较好地解决了上述困难，呈叶片状的封堵器，叶片超薄，只要结石与输尿管管壁间有较小的缝隙，即可顺利通过[4]。封堵器在碎石时能很好地封堵输尿管防止结石上移，起到原位碎石的作用[5]，输尿管镜冲水视野清晰，碎石效率快，结石不易逃入肾盂，在梗阻性结石中，虽然结石残留率无差异，但是不使用封堵器结石残片的数量比使用要多，因此使用封堵器也是有益的[6]。但输尿管镜联合封堵器处理输尿管上段结石也有以下困难：①输尿管狭窄或（和）扭曲造成输尿管镜无法上行到达结石部位；②输尿管镜在上行过程中可造成结石上逃，特别是小结石更容易上逃，碎石过程中，对于重度肾积水患者，封堵器不能完全封堵，造成结石上逃，B超引导下经皮肾镜处理输尿管上段结石具有一次碎石成功率相对较高，术后1个月结石清除率相对较高等优点，既往部分医院采取X 线定位，但由于其设备笨重、操作繁琐、费用较高、放射性损伤等缺点，已逐渐被超声所取代，超声的实时性、灵活性、可重复性是X线所无法比拟的[7]。在B超引导穿刺的过程中应选择中盏入路，尽量在B超的引导下经后组肾盏穹隆部穿刺，避免肾盏颈间穿刺以减少出血[8]，碎石过程中减少镜体摆动，防止肾脏破裂，将peel-away塑料薄鞘尽量推入顶住结石，可将碎石渣从鞘内冲洗出[9]。术后需密切注意尿色变化及患者的生命体征，对于保守止血治疗无效的患者，需行急诊肾动脉造影，肾动脉造影最常见的直接征象为对比剂外溢，间接造影征象为肾动静脉瘘、假性动脉瘤，偶尔可见肾动脉-肾盏瘘[10]。因栓塞治疗的并发症与栓塞面积有关，精确超选择栓塞是治疗的关键[11]。该方法不仅能够明确出血部位，还能够准确地对出血部位进行栓塞治疗，达到立即止血的目的，从而能够最大限度保留肾脏组织功能[12]。这就需要我们恰当运用两种方法，通常对于肾积水不明显、结石距肾盂口位置相对远的患者可行输尿管镜联合封堵器碎石，对于输尿管结石病史较长、肾积水明显以及距肾盂口近的患者，可行经皮肾镜碎石，在输尿管结石上逃入肾盂的患者可改行经皮肾镜，但上述也不是绝对的，需根据术者对两种手术方法的熟练程度及患者的具体情况具体分析。经皮肾镜需俯卧位或侧卧位，部分心肺功能欠佳的患者可能无法坚持手术[13]。如患者一般情况较差或长期服用阿司匹林需尽早完成手术的常选输尿管镜碎石；如患者输尿管上段结石合并肾结石常选经皮肾镜碎石。对于输尿管镜结石上逃，分析如下：结石上移程度取决于灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的种类等[14]。可作如下改进：取头高臀低位，由于重力作用，结石移位的发生率会显著降低[15]，输尿管镜上行过程中尽量不冲水，不用压力泵，改用生理盐水1000 mL连接输尿管镜，因为1000 mL生理盐水的压力相对压力泵泵出的压力更小，输尿管镜更易调节。碎石一般从边缘开始“蚕食”碎石，先将结石击碎成直径1～3 mm的小块。不宜“中心爆破”，以免碎石块较大，影响视野，增加冲回肾脏的机会[16]。碎石时静脉注射呋塞米10～20 mg，适当加快静脉补液速度，增加尿量，利用尿液顺行流动作用防止结石上移[17]。对于输尿管扭曲明显，常导致进镜困难，手术时间延长，此时切忌强行进镜，容易导致输尿管穿孔等并发症[18]。对于肾积水不明显的结石患者，建立通道常较困难，有时需反复穿刺，加重损伤，可通过留置输尿管导管，针筒注水造成人工肾积水，因为肾积水不明显的患者结石相对较小，输尿管导管多能穿过结石到达肾盂，这为人工肾积水创造了条件。对于合并感染的病例，术前需要使用敏感抗生素控制感染后再手术较为安全，AUA诊疗指南建议所有经皮肾镜下碎石患者均需要预防性使用抗生素，术中结石和肾盂尿液培养较中段尿培养更能预测术后潜在尿脓毒症的发生及指导术后抗感染用药[19]。对术中发现输尿管、肾盂有脓苔、尿液浑浊时不应加压冲洗，尽量缩短手术时间，避免术后感染性休克，但对内科抗感染治疗效果不佳的症状性脓肾或全身情况差、病情危重的患者，先行肾穿刺引流术，患者病情好转后再行二期PCNL仍是明智的选择[20]。
在本研究中，两组患者治疗前临床资料的差异无统计学意义，URL组一次手术成功率，术后1个月结石清除率均低于PCNL组，差异有统计学意义（P<0.05），术后并发症发生率及术后1年结石复发率无统计学差异（P>0.05），说明两种治疗方法的安全性均较好，各有特点，在临床中需合理应用，才能有效提高输尿管上段结石的微创治愈率。
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（收稿日期：2016-04-04）