摘 要:目的:探讨输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石疗效。方法:对采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的161例患者,进行疗效分析。结果:一次性结石碎石率95.7%,1月后结石清除率100%,其中2例结石上移至肾盂,术后给予体外震波治疗。结论:输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石疗效确切、安全可靠、组织损伤小,可作为输尿管结石首选治疗方法。
关键词:输尿管结石;输尿管镜检查;碎石术
中图分类号:R691.4文献标识码:A文章编号:1673-2197(2009)06-0075-02
随着科学技术的进步,泌尿系结石的微创治疗正在成为一种趋势,经皮肾镜和输尿管镜下碎石结合体外震波碎石几乎可以处理所有泌尿系结石。从2003年6月-2008年6月,本院采用输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石161例,效果满意,现总结报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组161例,男性83例,女性78例,年龄16-81岁,平均45.4岁,均为输尿管结石;右侧74例,左侧62例,双侧输尿管结石25例;其中阴性结石1例。结石直径0.5~2.4cm,平均1.2cm。161例患者均伴有不同程度的肾积水及输尿管扩张;其中合并输尿管息肉者14例,合并肾功能不全者3例;体外冲击波碎石术(extracorporeal shockwave lithotripsy,ESWL)后失败病例8例,伴有输尿管末端狭窄7例,伴有输尿管中上段狭窄3例。所有患者术前均行B超、CT或泌尿系平片(KUB)及静脉尿路造影(IVU)检查确诊。
1.2 手术方法
采用连续性硬膜外麻醉或者腰麻,取截石位。在连续注水情况下将输尿管硬镜经尿道插入膀胱,探查膀胱,找到结石侧输尿管开口,插入斑马导丝或输尿管导管,在导丝或者输尿管导管引导下进镜至输尿管腔内,进入输尿管后降低水压,注意保持视野清楚。观察结石形状、大小及输尿管黏膜情况,有息肉者先钳取息肉。缓慢进镜至结石处,从输尿管镜工作通道置入1.0mm或者1.6mm气压弹道碎石探针,将结石压至输尿管侧壁,启动空气压缩泵(2.0大气压),连发或者单发击碎结石。用取石钳将较大的碎石块取出,细小碎石屑待自行随尿液排出。术后常规留置5F双J管或者输尿管导管,双J管术后2~4周拔除,输尿管导管术后3~5d拔除。
2 结果
本组161例输尿管结石中,154例成功击碎且完全排出,痊愈出院,成功率95.7%。2例输尿管上段结石,刚开始击石时造成结石上移至肾盂内,后改用ESWL治疗,1周后复查排出。另1例为阴性结石,结石未完全击碎,半月后碎石排至输尿管下段,再次行输尿管镜气压弹道碎石术,1周复查B超,完全排出;3例肾功能不全,术后10d尿素氮、肌酐均恢复正常。
3 讨论
腔道泌尿外科技术的快速发展为输尿管结石的治疗提供了广阔的前景,腔镜技术逐渐替代了传统的手术方法,目前95%~98%输尿管结石患者不必接受开放手术治疗[1]。URL是治疗输尿管结石的一项腔内泌尿外科技术,主要包括输尿管镜下气压弹道碎石、异物钳取石等。其原理是通过气压驱动手柄内子弹体脉冲式撞击碎石杆,使碎石杆产生前后振幅不超过2mm机械振动冲击结石,从而击碎结石。气压弹道碎石机的碎石过程没有液电碎石或者超声碎石的热效应,对组织几乎没有损害[2],且具有安全、高效、操作简单、并发症少等特点。ESWL是利用体外冲击波聚焦后击碎体内的结石,使之随尿液排出体外,故其具有非常微创的特点;但ESWL对输尿管下段结石碎石成功率低,结石于输尿管内嵌顿时间过长,可能有息肉、包裹、粘连等情况;当结石较大较硬时,ESWL也不易成功。
URL的关键是输尿管镜进入输尿管腔内找到结石。良好的麻醉对输尿管置镜非常重要。首先找到患侧输尿管开口,轻柔插入输尿管导管或者斑马导丝作为引导,用灌注水压扩开输尿管口,将输尿管镜旋转至3点位,沿输尿管口挑起,看到输尿管腔,输尿管镜即可顺利上行,完成进镜。如果输尿管开口狭窄,可以用扩张器行输尿管口狭窄扩张或者加大灌注水压以扩张输尿管开口。在置镜时,动作要轻柔,观察输尿管腔的情况,不能盲目进镜,否则易引起输尿管穿孔甚至断离[3]。镜入输尿管后,为了减少结石上移,导丝上插不宜过快过长,否则容易把结石推入近端,同时灌注泵的灌注以能使视野清楚为度,尽量少冲或者不冲。结石较小,可以直接用取石钳夹出结石;否则,均需要用气压弹道碎石机碎石,使结石自然排出体外。碎石时,将结石轻压在管壁,不宜从结石下方碎石。结石容易动时,则使用单发冲击,出现结石上移时,不能追踪冲击,应停止灌注,开启出水,结石可能随肾内积液向下回落。如较大结石上移入肾内,留置双J管,术后行ESWL治疗。
由于输尿管的解剖与生理特点,以及疾病造成的病理改变,有时会给术中进镜造成一定的困难,若处理不当,极易引起输尿管损伤,如黏膜撕裂、假道形成和穿孔,甚至造成黏膜撕脱和套叠等严重并发症,并且手术者经验不足与术后早期并发症增加明显相关[4]。URL操作应轻柔、细致耐心,视野要清晰、切忌粗暴、盲目,可避免严重并发症的发生,如输尿管离断和黏膜的撕脱等。我们运用URL治疗术后常规放置J管。USL治疗后需要行EWSL治疗的患者,更有必要留置双J管。双J管具有引流和内支架的双重作用,可以保持引流通畅,有效减轻术后发热、疼痛等症状,对恢复肾功能,防止碎石重新积聚,预防以后输尿管狭窄有重要的作用;还有利于小结石沿双J管向下滑落入膀胱,排出体外。
实践证明:URL治疗输尿管结石疗效确切,安全,创伤小,并发症少。且URL设备价格低,操作技术容易掌握,值得推广。
参考文献:
[1] ANAGNOSTOU T, TOLLEY D. Management of ureteric stones[J]. Eur Urol,2004,45(6):714-721.
[2] JOHNSON DB, PEARLE MS. Complications of ureteroscopy[J]. Urol Clin North Am,2004,31(1):157-171.
[3] 王小勇,李云,李挺山,等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石223例[J].中国内镜杂志,2007,13(9):989-991.
[3] 曾显奎,肖辉,焦常宝,等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床应用[J].中国临床保健杂志,2008,11(1):19-20.
(责任编辑:陈涌涛)
The Analysis of the Effect Ureteroscopy by Pneumatic Lithotripsy
Treatment of Ureteral Stone
Wang Wei
(Department of Urinary Surgery, the Sixth Peoples Hospital of Neijiang, Sichuan 641001,China)
Abstract:Objective Discussion ureteroscope pneumatic lithotripsy for the treatment of ureteral stone effect. Methods Ureteroscopy using pneumatic lithotripsy for the treatment of 161 cases of ureteral stone. Results One-time rate of 95.7 percent gravel stones, in January after the stone-free rate of 100%, of which 2 cases of stone moved to the pelvis, given after extracorporeal shock wave therapy.Conclusions Ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment of ureteral stone the exact effect, safe and reliable, small tissue injury, ureteral stone can be used as the preferred treatment.
Key words:Ureteral stone;Checks of Ureteroscope;Lithotripsy