[摘要] 目的 探讨输尿管软镜下钬激光碎石治疗体外震波碎石失败后复杂性输尿管结石的临床效果。方法 选取2014年2月—2014年12月期间该院收治的复杂性输尿管结石患者80例，其中40例体外震波碎石失败后使用微创经皮肾穿刺取石+术（MPCNL）的患者作为对照组，另外40例体外震波碎石失败后使用输尿管软镜下钬激光碎石治疗的患者作为研究组，分析研究两组的治疗效果。结果 对照组患者碎石成功率为95.0%（38/40），研究组患者中碎石成功率为92.50%（37/40），上段结石成功率80.00%（8/10），中段结石成功率90.00%（9/10），下段结石成功率95.00%（19/20），失败3例，占7.50%（3/40），研究组与对照组碎石成功率之间差异无统计学意义（P>0.05）。其中有2例冲入肾盂后再次经输尿管软镜下钬激光碎石治疗，1例通过后腹腔镜下输尿管结石切开取石的方式取石，手术中输尿管穿孔1例，手术平均时间（65±15.50）min，住院时间（7.50±1.50）d。结论 输尿管软镜下钬激光碎石是一种治疗体外震波碎石失败后复杂性输尿管结石的可靠手段，临床应用前景广阔。
[关键词] 输尿管软镜；钬激光；输尿管结石；体外震波碎石
[中图分类号] R693.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（a）-0069-02
Clinical Observation on Holmium Laser Lithotripsy Under Flexible Ureteroscope for Complexity Ureteral Calculi After Failed Extracorporeal Shock-wave Lithotripsy
YAO Ya-xiong， LU Jian-lu， JI Qiang， WANG Yong-qing， LIN Lin
Department of Urinary Surgery， Second People"s Hospital of Jiaozuo（First Affiliated Hospital of Henan Polytechnic University） ， Jiaozuo， Henan Province， 454000 China
[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of the holmium laser lithotripsy under Flexible ureteroscope for the complexity ureteral calculi after failed extracorporeal shock-wave lithotripsy（ESWL）. Methods 80 complexity ureteral calculi patients were divided into control group and study group during February 2014 to December 2014， 40 patients after failed ESWL treated with MPCNL as control group and 40 after failed ESWL treated with holmium laser lithotripsy under ureteroscope as study group. Compared the successful rates and failure rates. Results The success rate in the control group was 95.0%（38/40）and in the study group the overall stone-free rate was 92.50%（37/40）， and the successful rate was 80.00%（8/10）in the upper segment， 90.00%（9/10）in the middle segment， 95.00%（19/20）in the lower segment， 7.50%（3/40） failed. The differences of the success rate between the study group and the control group was not statistically significant（P>0.05）. 2 of them were failed due to the stones returning to the kidney and treated with ESWL again， 1 of them chose for Retroperitoneoscopic lithotomy. 1 case was encountered ureter perforation. The mean operative time was（65±15.50）mins and the average hospitalization time was（7.50±1.50） days. Conclusion Holmium laser lithotripsy under ureteroscope after failed ESWL for ureteral calculi was feasible and effective.
[Key words] Flexible ureteroscope； Holmium laser； Ureteral calculi； ESWL
输尿管结石是一种常见的泌尿外科疾病之一，由于患者常常伴有血尿和肾绞痛，给患者带来较大的痛苦[1]，临床上治疗的方法通常有三种：体外震波碎石法（ESWL）、输尿管镜下碎石法和输尿管切开取石法[2]。ESWL手术无需麻醉，成功率高且速度快，但是失败的例子也不在少数，对该院2014年2月—2014年12月期间收治的40例体外震波碎石失败的患者使用输尿管软镜下钬激光碎石治疗，效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院2014年2月—2014年12月期间的80例体外震波碎石失败的患者，按照治疗方式的不同分为研究组和对照组，研究组40例患者，其中男22例，女18例，年龄22～80岁，平均（45±2.45）岁，采用输尿管软镜下钬激光碎石治疗；对照组40例患者，男23例，女17例，年龄21～78岁，平均（44±9.45）岁。两组患者的年龄，性别比例等差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均经过泌尿系CT三维成像、超声、KUB等检查后确诊。
1.2 方法
手术的麻醉方式为全身麻醉或者硬膜外麻醉，取截石位。输尿管镜使用德国WOLF F8.0/9.8输尿管硬镜，DONIER钬激光机，医用液压灌注泵。监控条件下通过尿道将输尿管置入膀胱，至患侧输尿管口处使用液压灌注泵加压注射扩张，逆行插入斑马导丝，在导丝的引导下进镜，至结石下方将激光传导光纤置入，功率0.8～1.0 J/5～10 Hz，粉碎结石。为防结石上移应尽量降低灌注流速和流量。先用钬激光消融后碎石，谨防损伤输尿管壁，术后回流双J管于术后2～4周取出。对照组患者在硬膜外腔麻醉下手术，穿刺地点更多的选择处理肾盂口或者净结石处。
1.3 统计方法
该研究中的数据使用SPSS20.0统计学软件分析，计量资料用（x±s）表示。计量资料用t检验。计数资料使用百分率（%）表示，采用χ2检验。
2 结果
研究组共40名体外震波碎石失败的患者，经过输尿管软镜下钬激光碎石治疗后，一次性碎石成功率为92.50%（37/40），这其中上段结石成功率80.00%（8/10），中段结石成功率90.00%（9/10），下段结石成功率95.00%（19/20）。另外有3例碎石失败，占7.50%（3/40）。2例冲入肾盂后再次经输尿管软镜下钬激光碎石治疗后碎石成功，1例通过开放手术的方式取石，研究组：手术中输尿管穿孔1例，手术平均时间（65±15.50）min，住院时间（7.50±1.50）d；对照组：手术平均时间（65±18.75）min，住院时间（7.49±1.87）d，两组患者手术时间和住院时间之间的差异均无统计学意义（P>0.05）。碎石成功后2～4周CT检查未见有结石残留。对照组患者碎石成功率为95.00%，其中上段90.00%，中段90.00%，下段95.00%。两组患者的碎石成功率差异无统计学意义（P>0.05），具体数据见表1。
3 讨论
通常治疗输尿管结石有开发性手术疗法、保守治疗法、输尿管镜碎石法、体外震波碎石法等[3]。开发性手术方式尽管能完整取出结石，但是由于手术创伤较大，患者恢复时间长，因此该方法不可取。体外震波碎石是输尿管上段结石治疗的首选措施，但由于对于中下段的结石的定位不准从而导致碎石效果并不理想[4]。且有些结石坚硬不易震碎，有些结石直径较大，长期停留输尿管内导致其被输尿管的管壁包裹难以排出体外，对于结石的定位困难等这些种种因素导致体外震波碎石治疗输尿管结石的失败[5]。钬激光在治疗输尿管结石上的应用始于上世纪90年代，钬激光具有很强的碎石能力，使用钬激光治疗输尿管结石不仅安全，而且很有效。张建军等[6]研究结果显示其碎石成功率为94.7%（72/76），刘凤军等[7]研究显示其碎石成功率为91.3%（21/23），该研究中输尿管软镜下钬激光碎石治疗体外震波碎石失败后复杂性输尿管结石的碎石成功率达到了92.50%（37/40），使用微创经皮肾穿刺取石术的碎石成功率为95.00%（38/40），二者的治疗效果并差异无统计学意义（P>0.05），但微创经皮肾穿刺取石术治疗手术创伤大，手术住院时间长，费用高，运用输尿管软镜下钬激光碎石治疗体外震波碎石失败后复杂性输尿管结石可以有效解决此类问题。尽管输尿管软镜下钬激光碎石治疗尿结石疗效好，安全性也很高，但是其仍存在一些风险因素，比如手术过程中输尿管的置入与取出对输尿管的牵扯作用、碎石过程中结石对输尿管壁的摩擦作用、钬激光对输尿管壁的冲击作用等[8]。通过正确处理输尿管中的息肉和肉芽组织、严格控制输尿管感染、提高手术的熟练程度等可以提高输尿管软镜下钬激光碎石治疗的成功率[9]。
综上所述，输尿管软镜下钬激光碎石治疗体外震波碎石失败后复杂性输尿管结石，特别是对于输尿管中段和下段结石的治疗而言是一种理想的方法，值得临床推广应用。
[参考文献]
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（收稿日期：2015-03-05）