摘要目的：探讨治疗心内直视术后心包局限性压塞的方法和效果。方法：共发生心内直视术后心包局限性压塞17例，9例在局麻下行心包穿刺术，4例穿刺顺利，1例损伤左肺致气胸，1例穿刺时未引出心包积液，3例误入右室，共5例穿刺失败后均行心包开窗引流。余8例直接在全麻下开胸行心包切开引流。结果：17例患者均治愈出院。讨论：心脏直视手术后对于已经明确的心包局限性压塞患者，应果断的直接自胸骨左缘开胸探查，行心包开窗、心包引流。
关键词 心内直视术后 局限性心包压塞 心包开窗引流
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.025
心包压塞是心脏直视手术后常见的严重并发症，心包局限性压塞常导致少量积液，引发较重症状，易导致外科医师处理不当误伤右室，危及生命。2000～2010年收治进行心内直视手术4216例，共发生心包压塞26例，其中局限性压塞17例。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2000～2010年收治进行心内直视手术4216例，共发生心包压塞26例，其中局限性压塞17例，其中男11例，女6例，年龄6～45岁。风湿性心脏病行二尖瓣置换术或二尖瓣置换+主动脉瓣置换术14例，先天性心脏病行心内畸形矫治术3例。发生心包压塞时间为术后5～51天，患者均有胸闷、气促、乏力、心慌、不能平卧，并成进行性加重，危及生命，应用多巴胺及多巴酚丁胺泵入维持循环效果差。查超声心动图示左室后壁局限性压塞8例，右室前壁局限性压塞9例。
方法：17例患者中，9例在局麻下行心包穿刺术，自右侧第5肋间穿刺，4例穿刺顺利，引流出心包积液150～200ml；1例损伤左肺致气胸，后在全麻下开胸行心包切开引流；1例术后第5天出现症状，穿刺时未引出心包积液，后经原切口开胸探查，清除血凝块约100ml；3例误入右室，后心包切开引流时用4-0滑线缝合右室穿刺伤口。余8例直接在全麻下开胸行心包切开引流，放置心包引流管。术后给予多巴胺或多巴酚丁胺泵入改善心功能，输入人血白蛋白提高胶渗压减少渗出。
结果
17例患者均治愈出院。引出血性积液14例，淡黄色积液2例，心包切开清除血凝块1例，8例行心包切开并放置引流管者，术后症状改善，循环渐平稳，拔除引流管时间为术后4～7天。
讨论
心脏手术后心包压塞是心脏手术常见并发症，其发生与术后抗凝治疗、心包切开综合征和心包引流不畅等因素有关［1～2 ］。局限性心包压塞因临床表现不典型，X线、超声等检查不具特征性，临床常常忽视而造成延误诊治甚至导致死亡［3］。
本组17例患者发病后症状均进行性加重，严重影响心功能，经心包引流后症状缓解。但引流量均不多，彩超下见心包积液程局限性，右室前壁积液9例，4例顺利心包穿刺引流，余5例均心包穿刺引流失败。左室后壁压塞8例，直接行心包开窗引流。因心脏直视手术后心包粘连，心包积液或血块被粘连带局限，不能扩散，致使少量积液，引起心室局部严重受压，影响心脏功能。
超声引导下心包穿刺置管引流术具有实时、准确、置管快捷、方便、安全、并发症少等优点，且可在床边操作，是目前心包积液最安全、理想的诊断和治疗方法［4～5］，但右室前壁的局限性心包积液常因胸骨后心包粘连导致常规穿刺部位的积液厚度不够，在穿刺针压迫心包后，该部位心包会紧贴心肌，导致穿刺失败，甚至误伤心肌，导致出现生命危险，左室后壁的心包积液，因位置远离胸壁，心包穿刺易损伤肺组织至气胸。自胸骨左缘第5、6肋间切口进胸行心包切开，放置引流，可详细探查心包，及时清除血块或积液，并保持心包畅通，直至心功能恢复，渗出减少后拔出引流管，引流确切可靠。
笔者认为，行心脏直视手术后心包粘连，致常规穿刺部位的积液厚度不够，心包穿刺易损伤心肌或肺组织，导致患者出现致命性意外。且自胸骨左缘开胸可详细探查，确切引流，术后并发症少。对于已经明确的心包局限性压塞患者，应果断的直接自胸骨左缘开胸探查，行心包开窗，心包引流，解除压迫，改善循环。
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