【摘要】本文对心房颤动患者左心耳封堵术的术前、术中和术后护理重点进行综述，以期为临床护理提供借鉴。术前护理重点为心理护理、术前评估和术前准备，术中护理以空气栓塞的预防为重点，术后护理重点为伤口护理、抗凝护理、并发症的观察及预防和健康教育，并强调医护团队中不同成员的重要性。
【关键词】左心耳封堵；围术期；护理；房颤
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.33..03
心房颤动（Atrial Fibrillation，AF）简称房颤，为最常见的心律失常之一。我国目前已有房颤患者约800万-1000万[1]，65岁以上人群的房颤发病率可高达75%[2]。血栓栓塞为房颤致死、致残的主要原因，约15%～20%的缺血性脑卒中由房颤引起，且其临床预后不佳[3]。因此，预防血栓栓塞是房颤治疗的重点。目前防治血栓栓塞的主要方法有抗凝药物和左心耳封堵术，华法林为主要抗凝药物，但华法林[4]需要终身服药并监测国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR），药效易受食物和其他药物影响，患者依从性差[5]，因此左心耳封堵术逐渐成为无法长期口服抗凝剂的房颤患者的重要替代疗法。经皮左心耳封堵术（Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion，PLAATO）[6]是指使用特制的设备封堵左心耳，从而达到预防AF血栓栓塞的目的，是近年发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法，是房颤患者预防栓塞的一种有效治疗手段。
2012年[7]和2016年[8]欧洲房颤指南均推荐左心耳封堵术作为长期抗凝禁忌的房颤患者预防卒中的选择（Ⅱb，B）。Protect-AF与WATCHMAN装置临床应用单中心、多中心的研究结果显示[9-14]，对于非瓣膜性房颤患者，行左心耳封堵术预防卒中是可行、高效、安全的，其预防血栓栓塞的长期效果优于华法林，尤其对于有出血倾向、不能耐受长期抗凝治疗的房颤患者。有研究[34]以非瓣膜性房颤患者为对象，将左心耳封堵术与抗血栓治疗的医疗成本进行比较，发现手术组在相对较短的时间内与抗血栓组实现了成本相等，与目前的疗法相比成本明显降低，尤其对于不适合抗凝治疗的患者更加显著。但由于植入封堵器使短期并发症增加，因此需要加强临床护理，尽可能减少并发症的发生，对围术期护理提出了更高的要求，本文就左心耳封堵术的围术期护理作一综述，以期为临床工作者提供相关参考。
1 术前护理
术前护理重点主要包括心理护理、术前评估和术前准备。
1.1 心理护理
手术前患者普遍存在不同程度的紧张和恐惧，处于心理应激的状态，一般在术前一日或进入手术室后达到高峰[15]，常见的心理护理有信息支持、心理支持、负性情绪干预、认知干预和行为干预等，具体措施如向患者介绍有关疾病及手术的知识，给其情感上的支持和鼓励，助其建立正确认知，提高其心理应对能力，采取放松训练和音乐疗法等[16]。
1.2 术前评估
术前评估可以确定患者手术的获益风险比，是围术期护理中必不可少的一个环节，主要包括脑卒中风险评估、出血风险评估和经食道超声心动图检查。目前国际上较为公认的手术适应证为抗凝禁忌或抗凝风险高（出血风险高）的慢性房颤患者[17]。
1.2.1 脑卒中风险评估
常见的脑卒中风险评估工具有2006AHA/ACC/ESC房颤指南中的CHADS2评分体系和2010ESC房颤指南中的CHA2DS2-VASc评分体系。CHADS2评分总分6分：充血性心力衰竭、高血压史、年龄>75岁、糖尿病史各1分，既往卒中或者短暂性脑缺血发作2分；评分0分为低危，评分1分为中危，评分≥2分为高危，增加了血管性病（心肌梗死、外周动脉血管病或主动脉瓣疾病）和性别（女性）各1分，将年龄分层细化为65～74岁1分，≥75岁2分，总分9分，其余计分项和风险分层不变。CHA2DS2-VASc评分包含更多的危险因素，评分更为精细，更能识别低危患者，而CHADS2评分更简便，更易识别高危患者。鉴于我国目前抗凝治疗远未普及，INR达标率低（RE-LY心房颤动注册研究[18]中，我国入选了2023例急诊房颤患者，CHADS2评分≥2并接受抗凝治疗的患者不到10%，而INR的达标率仅为36%），加之CHADS2评分简单易记、方便应用，因此多数专家建议我国现阶段仍以CHADS2评分更为适用[19]。另有国内研究[20]发现CHA2DS2-VASc评分有更强的血栓栓塞高危、低危人群区分能力和更高的左房血栓预测能力，因此对于我国适合哪种评分尚存争议，可将两种评分灵活、结合使用，期待更多大样本多中心的临床试验研究，并开发基于试验对象为我国人群的脑卒中风险评估工具。
1.2.2 出血风险评估
目前应用最广泛的评估工具为HAS-BLED评分，被纳入2010年ESC房颤管理指南。HAS-BLED分别代表：高血压（收缩压>160 mmHg）、异常的肝/肾功能、脑卒中、出血病史或出血倾向（如贫血）、易变的国际标准化比值（INR）、年龄（>65岁）、药物/酗酒（抗血小板药物、非甾类抗炎药物），其中每项因素1分，每项最高不超过2分[21]，评分≥3分提示为潜在出血高风险患者。
1.2.3 经食道超声心动图检查
经食道超声心动图检查（Trans esophageal echocardiography，TEE）是左心耳封堵术术前必须的检查[22]，主要用于評估左心耳形态、大小及血流动力学变化，同时多角度测量左心耳开口直径及深度，并确认左心房及左心耳有无血栓，判断是否适合封堵治疗。
1.3 术前准备
术前准备主要包括：①术前晚停用抗凝药物，华法林控制国际标准化比率≥1.5，严密监测激活全血凝固时间（Activated Clotting Time of whole blood，ACT）。②完成各项检查，如心脏彩超、心电图、凝血时间、血常规及肝肾功能等。③备皮：备皮范围为双侧腹股沟及会阴部。④观察并记录患者双下肢皮肤颜色、温度及双侧足背动脉搏动情况。⑤根据麻醉方式禁饮禁食。⑥建立静脉通路。⑦术前留置导尿管。
2 术中护理
术中护理重点为预防空气栓塞。空气栓塞的预防：空气栓塞在左心耳封堵术中发生率高达5%，虽然大多情况下它属于临床沉默事件，但也可能引起短暂性冠状动脉缺血、低血压、中风甚至死亡[23]。为了预防其发生，术中造影及高压注射时应严格排气，避免空气进入心房，严密监测患者生命体征及心电图，注意有无出现ST段明显抬高、低血压和室性心律失常等情况[24]，如有应立即置患者于左侧头低足高位，给予高流量氧气吸入，避免气栓进入脑循环，症状缓解后严密观察并记录病情变化。
3 术后护理
术后护理重点为伤口护理、抗凝护理、并发症的观察及护理和健康教育。
3.1 伤口护理
为了防止伤口出血要进行术后制动，股静脉术肢伸直制动6～8 h，压迫4 h，观察穿刺部位有无渗血、血肿，足背动脉搏动情况和指趾端皮肤颜色温度[25]；股动脉术肢制动
24 h，压迫6 h，术区弹力绑带加压包扎4 h，并与对侧对照[26]。制动时间后如穿刺处无出血且患者无不适，应鼓励患者下床活动以预防血栓形成，嘱患者48小时内不能开车，5～7天内不能
进行剧烈活动，以预防晚期股动静脉并发症[27]。
3.2 抗凝护理
术后早期，左心房新内皮未完全覆盖封堵器表面，血小板易在封堵器周围及血管内膜损伤处聚集并形成血栓，血栓脱落易导致血栓栓塞[22]。因此，术后使用抗凝药物是预防血栓形成的关键。一般术后不建议使用肝素，在华法林控制的INR未达到目标值时，可皮下应用低分子肝素；华法林INR控制为2.0～3.0后，停用皮下低分子肝素[28]。抗凝期间护士向患者宣教抗凝治疗的目的、重要性及注意事项，嘱患者使用软毛牙刷，修剪指甲，指导食用易消化软食，避免刺激性食物，同时观察患者有无出血征象，注意有无血痰、血尿、血便，皮肤粘膜、牙龈等有无瘀斑、出血点等。
3.3 并发症的观察
左心耳封堵术有一定的围术期并发症，需要相应的术后护理和随访。国外学者的一项系统综述表明[29]，手术最常见的并发症为穿刺血管并发症、心包积液和器械栓塞，发生率分别为8.6%、4.3%和3.9%。
3.3.1 穿刺血管并发症
由于股动静脉穿刺，且术中应用肝素，易引起穿刺点出血及皮下出血[30]，术后需严密观察监护，每30～60 min观察伤口一次，并建立术后观察记录单。巡视时全面观察伤口有无出血和血肿，必要时触诊。若有出血现象，应及时更换敷料，并采用正确的按压手法重新压迫。
3.3.2 心包积液
心包积液包括急性/亚急性积液或者无症状积液，是经皮左心耳封堵术后最严重的并发症之一[9，31]，因手术多次穿刺房间隔和肝素抗凝所致，及早发现并处理是护理的重点。虽然多数心包积液早发，但也可能发生亚急性和晚期积液，因此建议床边备心包穿刺包，术后4 h行经食道超声心动图检查，查看心包积液量，密切监测心率、血压及中心静脉压的变化。如提示少量积液无其他症状，则继续严密观察病情变化；如患者出现心前区疼痛或胸痛、胸闷气急、烦躁多汗、面色苍白、血压进行性下降、脉压差减小、心率先慢后快等症状，提示心包积液大量聚集导致急性心包填塞，需协助医生进行心包穿刺，引流积液并记录其量、颜色与性状。
3.3.3 封堵器移位或脱落
如果封堵器大小不符或固定不牢固，易发生移位或脱落，虽暂无症状，但常规心电图可见间歇性左束支传导阻滞[32]，因此应持续心电监护，并于术后次日及第3天分别进行经食道超声心电图复查，观察封堵器形态及位置变化。同时嘱患者避免剧烈咳嗽、用力排便等易引发封堵器移位的动作。如患者出现心悸、胸闷、心律失常等表现，应立即行TEE检查确认，安抚患者避免惊慌而导致血压升高，搬运时注意动作轻柔，避免封堵器继续往血管远端脱落而阻断远端血流[33]，并协助医生取出装置。
3.4 健康教育
告知患者遵医嘱服药，不可随意停药，出院后1周门诊复查凝血功能并调整华法林用量，定期复查并保持INR在2.0～3.0之间。出院后分别于1个月、3个月、半年及1年各复查超声心动图1次，直至封堵器内皮化后不再复查。嘱患者2～3月内避免剧烈运动和重体力活动，以防止封堵器移位或脱落。如有任何不适及时与医院联系。
4 结 论
经皮左心耳封堵术是一项介入新技术，护士不仅要掌握手术的原理、适应症，还要明确围术期主要的护理措施及重点。因经皮左心耳封堵术在我国开展相对国外较晚，术者经验较少，易于术后早期发生封堵相关性并发症，护士应尤其注意患者术后病情的观察及并发症的预防。医护是一个团队，经验丰富的经食道超声心电图检查在术前、术后检查、术中引导及复查中是必要的，基于专科知识和经验的围术期护理可以预防、管理并及时发现并发症，使手术结局最优化。护士应明确其在医护团队中的职责及价值，才能更好地相互配合，促进患者的健康发展。此外，查阅文献发现，有关术前及术后护理的文章较多，而针对术前评估及术中护理的文章相对较少，撰写该方面的经验性文章可以弥补这些不足。
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本文编辑：刘欣悦