【摘要】目的 探讨无瓣膜病变心房纤颤的非药物治疗。方法 采用文献研究的分析方法，比较各种非药物治疗的疗效。结论 从根本上降低无瓣膜病变心房纤颤的发病率，应积极治疗原发病。
【关键词】无瓣膜病变心房纤颤；非药物治疗
【中图分类号】R541.75 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0035-01
心房纤颤（atrial fibrillation，AF）是最常见的心律失常之一。AF发病率高，基本上见于所有的器质性心脏病，部分非器质性心脏病也有发生。报道显示AF与20%的动脉栓塞事件相关[1]。持续时间长的AF可引起心力衰竭、动脉血栓等严重的并发症，严重影响了人类健康。
AF分为瓣膜病性与非瓣膜病性两种类型，非瓣膜病性房颤（Nonvalvular Atrial Fibrillation，NVAF）是指瓣膜性心脏病（风心瓣膜病.心瓣膜修补或置换术.二尖瓣脱垂等）以外的各种原因（如冠心病、高血压病等）引起的AF。随着人口老龄化问题的日趋严重，冠心病、高血压、糖尿病等疾病的发生率呈直线上升趋势，由此引发的NVAF发生率亦远高于瓣膜病性心脏病引起的AF病变发生率[2]。
NVAF是老年人常见的心律失常，其导致的最大危害是引起血流动力学的改变，栓子脱落阻塞远处血管，血栓栓塞事件的发生率约3%～8% ，其中以缺血性脑卒中的影响最大，严重影响了患者的生活质量。Wolf等研究显示，NVAF患者缺血性脑卒中的发生风险较无NVAF患者升高5～6倍，其发病率随年龄而增加 [3] 。
因此，NVAF患者的治疗，显得甚为重要。
1 NVAF发生缺血性脑卒中的危险因素
缺血性脑卒中的发生是因为NVAF患者心脏形成血栓，栓子脱落后阻塞脑部血管。当NVAF发生时，心房丧失了节律性机械收缩功能。在心室舒张期心房血液流入心室的速度明显下降，心房内淤滞大量血液，导致心房逐渐扩大，进而引起心室功能障碍；心房内膜完整性受损、血小板活化聚集、凝血和纤溶系统失衡，这些都是导致心房血栓形成的重要因素[4]。
NVAF作为缺血性脑卒中的独立和/或重要危险因素，若伴有高龄、充血性心力衰竭、高血压病、糖尿病等因素，缺血性脑卒中的风险性会相对增加。此外，有相关文献报道，高脂血症、冠心病、左房面积扩大等因素亦可能使NVAF患者缺血性脑卒中的风险增加。
2 NVAF的非药物治疗
目前，药物治疗是绝大多数NVAF患者首选的治疗方法，它包括对NVAF本身的治疗即抗心律失常治疗，以及抗脑动脉栓塞的预防与治疗。抗心律失常治疗主要通过服用某些药物减少NVAF发作频率或降低NVAF时过快的心室率来缓解症状，但目前这些药物都因其存在的副作用不适于长期使用；抗脑动脉栓塞治疗主要通过长期服用华法林、阿司匹林来减少缺血性脑卒中等栓塞事件的发生，但因为存在着使用此类药物过量可能导致全身出血（尤以颅内出血为主）的严重后果，所以在使用过程中需要定期监测相应抗凝指标。
目前即使是疗效最好的药物长期维持窦性心律、控制NVAF的成功率也仅在70%左右，而应用多数抗心律失常药物，NVAF的年复发率平均可达50%～60%。因此，患者的依从性差是药物治疗NVAF常见的问题[5]。
近年来提出的“无NVAF、无卒中”的观点对NVAF的治疗提出了更高要求，考虑到抗心律失常药物、抗凝治疗在安全性与有效性方面存在的问题，在心脏节律控制方面的非药物治疗手段必然跟着对NVAF发生、发展机制的深入了解而取得快速发展。
2.1 起搏治疗
目前，起搏治疗用于预防NVAF发作尚处于研究阶段。心房起搏可阻止心脏停搏或心动过缓导致的心房不应期改变，缩短房内传导时间，降低心房不应期弥散或减少心房异位兴奋灶，从而预防折返或颤动样传导所引起的NVAF。
但目前，无论对于何种起搏方式，即无论单部位起搏、多部位起搏、超速起搏或抗心动过速心房起搏等，现有研究结果尚无可靠证据支持心房起搏可预防NVAF发生，NVAF患者在使用起搏器预防，治疗NVAF方面有其一定的局限性。
2.2 射频消融术及外科手术
随着对NVAF发生机制理论研究的进展以及房颤消融导管、器械的不断改进和完善，导管消融技术得以迅速发展，并且因为它的成功率高、并发症少的优点，成为NVAF治疗重要手段。AF导管消融治疗已经成为近年来心律失常领域最重要的进展之一。导管消融治疗NVAF优于抗心律失常药物，它可以改善患者的心功能，降低缺血性脑卒中发生率，导管消融优势明显[6]。但因技术难度高，仅适于NVAF反复发作，药物治疗效果不好，无明显心脏肥大的患者 [7]。
目前，常用射频消融术包括肺静脉电隔离术、肺静脉前庭电隔离术和左心房线性消融术[8] 。
房室结射频消融后进行双心室同步起搏治疗可以提高心衰合并持续性NVAF患者左心室射血分数，明显改善临床症状 [9]。但是因为房室结射频消融术会阻断房室传导，所以在术后需要植入心脏起搏器。在此基础上，术后不需要植入心脏起搏器的射频消融改良房室传导术成为目前研究热点之一。目前在临床上，应用最广泛的技术是在三维标测系统下的环肺静脉线性消融及附加线基质改良术（又称为左心房线性消融术），在技术较完善的医院，该技术治疗NVAF可以使约54%～80%的阵发性NVAF患者不再发作。对于持续性、永久性NVAF增加消融线和对复杂碎裂电位进行消融，有利于降低持续性和永久性NVAF患者导管射频消融术治疗的复发率。但要注意可能发生的相关手术并发症。
现在疗效最好的2种非药物NVAF治疗方法是外科迷宫术和导管根治术。外科迷宫术根治NVAF的总体成功率在80-90%，导管根治术单次治疗NVAF的成功率在60-80%，在效果上外科迷宫术要优于后者。但外科迷宫术需要开胸手术才能进行，创伤性较大，绝大多数患者不能接受该手术方案。如果患者同时合并需要开胸治疗的其他心血管疾病，一个理想的治疗方案是：在完成此类手术的同时进行心房的迷宫手术。对于不需要开胸治疗的NVAF患者来说，导管射频消融根治术创伤小，术后12小时就可以下地活动，不失为最佳治疗方案。导管迷宫消融术作为心律失常外科治疗与内科导管消融治疗相结合的崭新应用，直接使用导管在心腔内进行线性消融，以达到外科迷宫手术效果，但因其仍处于研究阶段，临床应用尚需时日[10]。
2.3 经皮左心耳封堵术预防NVAF栓塞
近几年有人运用经皮左心耳封堵术来预防NVAF栓塞。TEE、外科手术、尸体解剖等资料显示90%～100%的NVAF患者血栓来源于左心耳[11] 。左心耳中血栓形成的NVAF患者使缺血性脑卒中发生率比无左心耳血栓的NVAF患者增加3倍[12]。由于左心耳收缩顿抑，即使在恢复窦性心律后仍有可能再次形成血栓[13] 。所以人们设想通过介入方法封闭左心耳，预防NVAF患者脑动脉栓塞的发生。随着治疗例数的不断增加、观察时间的延长，左心耳封堵治疗已经呈现出优于华法林的趋势，但目前此技术仍有许多问题有待进一步研究解决，同时还需要进行更长期的随访，以明确封堵治疗的远期安全性和疗效。
3 积极治疗原发病
既往研究表明NVAF患者缺血性脑卒中导致的高复发率、致残率和死亡率已成为关系国计民生的重大问题[14]。该研究证实冠心病、高血压、糖尿病等患者的NVAF发生率较高，而高脂血症、饮酒、吸烟、高盐饮食、不良生活习惯是引发冠心病、高血压及糖尿病等疾病的主要原因，故要从根本上降低NVAF发病率，必须得对这类患者的生活习惯给予纠正才能降低NVAF的发生率。加强对NVAF患者的抗凝治疗、健康教育，增强NVAF患者治疗的依从性，尤其NVAF年龄大者，从根本上减少缺血性脑卒中的发生率、致残率[15]。
综上所诉， NVAF治疗的首要目标是预防缺血性卒中的发生及改善其症状，目前的状况是因为患者对心律失常耐受存在着较大的个体差异，致使临床治疗在目标明确的前提下存在较大差异性。所以，不论是从临床，还是从卫生经济学角度来说，针对NVAF患者制定合理的预防及治疗措施都非常重要。
参考文献
[1]中华医学会心血管学分会，中华心血管杂志编辑委员会，抗心律失常药物治疗专题组.抗心律失常药物治疗建议[J].中华心血管杂志，2001，29（6）：323-336.
[2]Prystowsky EN，Benson DW Jr，Fuster V，et al.Management of patients with atrial fibfiUation：a statement for healthcare professionals from the subcommittee on electrocardiography and electrophysiology，American Heart Association[J].Circulation，1996，93（10）：1262—1277.
[3]Wolf PA.Abbott RD，Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke：The Framingham Study [J].Stroke，1991，22：983—988.
[4]Fatkin D， Kelly RP， Feneley MP. Relations between left atrial appendage blood flow velocity， spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo [J]. J Am Coll Cardiol， 1994，23（4）： 961-969.
[5]Leenhardt A，Extramiana F，Cauchemez B，et al.Role of antiarrhythmics in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation [J].Arch Mal Coeur Vaiss，2002，5：7-13.
[6]马长生.2008 年心房纤颤年度总结[J].实用心脑肺血管病杂志，2009（2）：81-82.
[7]郑朝阳.阵发性心房纤颤射频导管消融术后生活质量随访[J].中华心律失常学杂志，2004，8：215-218.
[8]Jais P，Haissaguerre M，Shah DC，et al. A Focal source of atrial fibrillation treatment by discrete radiofrequency ablation [J].Circulation，1997，95：572-576.
[9]华伟，陈刚，张澍，等.房室结消融加上双心室起搏治疗心力衰竭伴心房颤动患者[J].中华心律失常学杂志，2004，8（2）：l18.
[10]单其俊，心房颤动的电学治疗进展[J].国外医学心血管病分册，1998.25（1）：20.
[11]Madden JL. Resection of the left appendix [J]. JAMA， 1949， 140：769-772.
[12]Transesophageal echocardiographic correlates of thromboembolism in high-risk patients with nonvalvular atrial fibrillation.The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Inves- tigators Committee on Echocardiography [J]. Ann Intern Med， 1998， 128（8）： 639-647.
[13]Grimm RA， Stewart WJ， Maloney JD， et al. Impact of electrical cardioversion for atrial fibrillation on left atrial appendage function and spontaneous echo contrast： characterization by simultaneous transesophageal echocardio-graphy [J]. J Am Coll Cardiol， 1993，22： 1359-1366.
[14]Frost L，Andersen LV，Johnsen SP，et al.Lost life years Attributable to stroke among patients with nonvalvular atrial fibrillation：a nation wide population-based follow-up study[J].Neuroepidemiology， 2007； （1/2）：59-65.
[15]Hart， et al. Early recurrent embolism ossoliated with hoalrular atrid fibillation [J]. Aret royoectire strdy stroke 1983 ，14 ：6886 .