【摘要】 目的 探讨外科手术治疗心脏二尖瓣瓣膜疾病效果,总结围术期的经验。
方法 回顾分析120例心脏二尖瓣置换的手术经验、围术期处理及死亡原因。结果本组二尖瓣置换术 81例, 双瓣置换术39例。死亡4例,病死率为3.33%。结论 术前改善心功能,术中加强心肌保护,提高手术技巧,加强围术期管理等是提高二尖瓣膜置换术疗效的重要措施。
【关键词】 心脏瓣膜疾病; 心脏二尖瓣置换术; 机械瓣
文章编号:1003-1383(2010)05-0564-03 中图分类号:R 542.506.1 文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.023
心瓣膜疾病多因风湿病等引起的病理性瓣膜改变,主要是二尖瓣叶和腱索变形、增厚、缩短所致,为临床常见的一种心内膜疾病。心瓣膜置换术是治疗的主要方法,选择匹配的瓣膜,术后注意抗凝治疗和抗排异反应,常收到满意的效果。我院自2003年7月至2009年12月行心脏二尖瓣膜置换术120 例, 总结其临床经验如下。
资料与方法
1.一般资料 本组120例,其中男53例(44.17%),女67例(55.83%),年龄13~65岁,平均年龄43岁,病程8~50个月。术前诊断:风湿性心脏瓣膜病113例,瓣膜退行性病变和瓣膜脱垂4例,亚急性细菌性心内膜炎 3例。心功能Ⅱ级 51例,Ⅲ级 65例,Ⅳ级 4例。伴有脑栓塞、偏瘫3例。
2.瓣膜类型 北京产GK双叶机械二尖瓣15个, 进口双叶机械瓣141个(其中包括Carbomedics53个,StJude瓣88个), 另外还使用牛心包生物瓣 3个 。
3.手术方法 本组手术均在气管插管、复合麻醉、体外循环下进行。均行胸骨正中切口,全身肝素化(3 mg/kg)后,采用中低温(28～30℃) 体外循环, 转流中维持平均动脉压在60 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)左右。心肌保护方法为首量含血高钾冷停跳液(10～15℃)1 ml/kg,无主动脉瓣关闭不全或轻度关闭不全者,自主动脉根部顺行灌注,如为中度及以上主动脉瓣关闭不全者切开主动脉行冠状动脉灌注,心肌表面适当放置冰屑以保护心肌。术中常规放置左心引流管,持续低流量吸引。本组单纯二尖瓣置换术81例,其中采用房间沟入路换瓣1例,经右房、房间隔入路换瓣80例;带垫片涤纶线间断缝合瓣膜57例,Prolene线连续缝合瓣膜24例。二尖瓣置换术保留后瓣及瓣下结构者63例,其中联合瓣膜置换39例,均先置换二尖瓣后换主动脉瓣。同期施行三尖瓣成形术102例,DeVega法96例,左房折叠6例,结扎左心耳21例,清除左房血栓18例。术中放置临时起搏导线116例。心脏自动复跳91例,除颤复跳29例。
结果
本组早期死亡4例 ,病死率为3.33%。死因1例为术后左心室破裂,3例为低心排量综合征。术后并发低心排量综合征11例;室性心律失常6例;1例合并糖尿病、高血压术中主动脉壁切口出血不止,反复应用明胶海绵、止血纱布,并再次肝素化阻断主动脉应用毛毡片重缝无效,后予干纱布填塞主动脉根部压迫止血关胸,术后第2天开胸取出纱布获救;5例术后再次开胸止血。术后发生瓣周漏1例,因症状轻,对症治疗后痊愈出院。术后随访105例,随访时间1～48个月,心功能Ⅰ级101例,Ⅱ级15例,晚期累计死亡4例。晚期死亡的主要原因为心力衰竭与血栓栓塞及抗凝过量出血。
讨论
1.保留瓣下结构及置换瓣膜的选择 风湿性心脏病是我国心脏瓣膜病中最常见的病因,多侵犯二尖瓣和主动脉瓣,引起结构破坏,最终将引起瓣膜功能失效。无论是儿童或老年病人,瓣膜损害已导致严重血流动力学障碍,无法用药物控制或其他手术方法修复,瓣膜置换手术是唯一有效的方法[1]。术前处理的重点为改善心功能。常规予强心利尿、吸氧与扩血管药物、极化液治疗。对50岁以上合并有高血压、高血脂、糖尿病,同时心电图出现缺血性改变者,以及出现心绞痛症状者则应行冠状动脉造影检查。如有冠状动脉狭窄术中一并行旁路移植术。
有报道认为,左心室正常舒缩功能的维持有赖于二尖瓣环乳头肌结构的连续性,保留二尖瓣后叶及瓣下结构,可保留左心室收缩结构的完整[2]。二尖瓣置换时保留二尖瓣腱索和乳头肌,对减少术后低心排量综合征的发生和改善远期心功能有重要意义[3]。二尖瓣置换术中争取保留二尖瓣后叶及瓣下结构,已逐渐被越来越多的心脏外科医生所认同。我院同期保留后瓣及瓣下结构者63例,体外循环时间及手术时间无明显增加,未出现卡瓣或左室破裂。二尖瓣置换时可采用带垫片涤纶线间断或Prolene线连续缝合方式,但对瓣环组织严重钙化或脆弱、术野显露困难者,采用间断褥式缝合更为稳妥。选用单叶瓣置换时,应大孔朝前,避免影响左心室流出道血流通畅。
瓣膜的选择应根据瓣环大小及患者体重选择相应匹配型号的瓣膜。体重较轻者,不宜选用过大型号瓣膜。体重在 65 kg左右者,择25～27号二尖瓣即可,以关闭不全为主、左室明显扩大者选用27号。主动脉瓣与二尖瓣应相差1～2个型号,一般选择21～23号。过大型号的主动脉瓣膜易压迫冠状动脉开口,导致血流障碍,心肌缺血、心力衰竭,甚至出现心搏骤停等严重并发症[4]。
2.瓣膜关闭不全的处理和置换时机 巨大左房对左室及左右支气管的压迫不利于术后心肺功能的恢复,有作者提出左房容积大于60 mm3即需行左房减容术[5]。巨大左房患者术后极易出现低心排综合征、 恶性心律失常。完善的围术期心肌保护措施显得尤为重要,对有左心功能不全者,术前即可加用多巴胺和/或多巴酚丁胺等强心药物。本组6例行左房减容术,术后心功能显著改善。 缝合右心房切口前,常规探查三尖瓣,功能性三尖瓣关闭不全患者可行DeVega成形术,三尖瓣重度关闭不全则可应用人工瓣环作环缩手术,极少作瓣膜置换。
对伴有感染性心内膜炎的患者,瓣膜置换手术时机最好是在术前应用抗生素2～3周,以体温基本正常2周后为佳;但若有严重的二尖瓣反流引起心脏功能受损较明显时,应尽早手术,以防病情急剧恶化,丧失手术时机[6]。如果感染无法有效控制,患者出现进行性或顽固性心力衰竭,也应尽早手术挽救患者生命。本组3例亚急性细菌性心内膜炎患者围手术期予哌拉西林钠、他唑巴坦钠抗感染,效果理想。
3.心率失常的防治及抗凝药的应用 风湿性心脏瓣膜病患者房颤的发生率较高,本组120例患者术前117例伴有房颤,术后72例恢复窦性心律,但维持2~4天后均转为房颤。左心室较大或特别小的患者,术后出现室性心律失常几率明显增高,围手术期应加强心电监护,还可事先在心外膜放置临时起搏导线以备用。瓣膜置换术后出现的低钾血症、低氧血症、低血容量也是并发心率失常的常见诱因。术后维持较高的血钾水平以预防恶性心律失常的发生是安全而且有效的。我院换瓣病人术后血钾浓度通常维持在4.0~5.0 mmol/L。同时术后连续三天常规静脉补钾、补镁。在处理了原发病因后,如心律失常仍得不到有效控制,应及时使用相应的抗心律失常药。提高心率可选用阿托品、6542或异丙肾上腺素。室上性心动过速如超过120次/min,可选用西地兰静脉注射;无效时,慎重、缓慢地静脉注射稀释的维拉帕米,心率略变慢时立即停止注入[7]。
加强术后复查及随访,注意抗凝药的使用,抗凝药使用过量导致的体内脏器出血,或抗凝不足导致的瓣膜血栓形成,这都是导致换瓣患者远期死亡的主要原因,术后定期、及时复查血凝功能,维持PT在1.5倍,活动度在20%～40%之间为宜。一般生物瓣膜抗凝6个月,机械瓣膜终生抗凝[8],根据血凝结果及时调整抗凝药用量。
参考文献
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(收稿日期:2010-06-12 修回日期:2010-09-14)
(编辑:崔群飞)