摘要：刘德山教授师从王新陆教授，中医理论基础扎实，临床经验丰富，擅长中西医结合诊治内科疾病，尤擅治疗糖尿病肾病。血浊理论系王新陆教授提出，并在临床疾病的诊治中得到了广泛的运用和发展。刘教授活用血浊理论，辨证论治，为临床治疗糖尿病肾病提供了新的诊疗思路。
关键词：名中医经验；刘德山；血浊；糖尿病肾病
中图分类号：R5871文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）08-0001-03
刘德山教授，是山东大学齐鲁医院中医科主任、主任医师、山东大学中西医结合教研室主任，医学博士，教授，博士生导师。师从全国著名中医药专家王新陆教授，是第三批全国老中医药专家学术继承人，齐鲁内科时病学术流派第三代传承人，山东省高层次医学人才，一直致力于中西医结合临床老年病防治，尤其擅长糖尿病肾病的中西医诊治。血浊理论系王新陆教授在《脑血辨证》[1]中提出，王教授在臨床疾病诊治过程中对其广泛运用并赋予了新的内涵。刘德山教授继承王新陆教授的血浊理论并将其灵活运用，广泛推广，于临床疾病治疗取得了很好的疗效，尤以治疗糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）效果显著。
[BT3]1血浊理论概述
血浊是指血液受体内外各种致病因素影响，失却其清纯状态，或丧失其循行规律，影响其生理功能，因而扰乱脏腑气机的病理现象，包括血的物质构成浑浊和由此所致的血循环紊乱两个方面[2]。精神因素、污染因素、不良生活习惯及其他致病因素均可导致血浊的产生，影响血的濡养及化神的功能。血浊所致疾病的症状具有血不藏神、血失濡养及血浊内阻、气机失调的共同特点。血不藏神则心烦失眠，健忘痴呆，言语错乱；血失濡养可见头痛头晕，面色萎黄，体倦乏力，肢麻瘫痪；血浊内阻依其影响的脏腑和部位及兼挟邪气性质不同而分为热毒血浊、寒客血浊、痰湿血浊、气滞血浊、正虚血浊，并有相应表现。血浊的治疗应详审病因、细辨病机，了解血浊病位和性质辨证论治。常用方法包括理肺、舒肝、健脾、益肾、清心、宣达三焦、通经导络，但临床上又需要分辨血浊的寒热虚实，依据证之缓急，病程之长短，结合实际，灵活运用[3]。
[BT（3+1]2糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）的中西医认识[BT）]
DN中国古代虽无明确记载，但历代各家对其已有一定认识，古代早有消渴、消肾等记载。消渴中医分为上、中、下三消，按此分类，糖尿病肾病属于“下消”，又称之为“肾消”。初期可表现为倦怠乏力、口干、口渴、肢体水肿等。若血糖控制不良，病情恶化，发展至后期可表现水肿、贫血、少尿等，DN又可归属于“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。有研究认为DN病位在肾，故又将消渴日久出现的水肿、胀满、尿浊、关格等统称为DN[4]。DN的发生发展与先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦损害等密切相关[5]。消渴日久，阴损及阳，阴阳俱虚。在气虚、阴虚、阳虚等本虚的基础上，血瘀、痰浊贯穿疾病始终，伴随疾病的发展，肾元虚损，气血不足，浊毒内留。在治疗上，从古至今各医家有从脾肾论治、从气血阴阳论治、从痰热毒论治等诸多见解，但总的来说DN的治疗均需根据病机特点，扶正祛邪、攻补兼施，根据不同阶段阴阳虚实不同，辨证论治，加减用药。
DN是糖尿病心、脑、肾三大常见严重并发症之一，病理特点以弥漫性肾小球硬化和结节性肾小球硬化为主，临床上表现为蛋白尿、水肿、高血压和氮质血症，是造成慢性肾功能不全的重要原因[6，7]。DN的防治关键在于早期诊断，目前尿微量白蛋白（urine microalbumin，U-MA）是糖尿病肾脏损伤的早期敏感指标，是诊断DN早期的主要依据[8]。针对DN的发病机制及病理特点，其治疗的重点是矫正高血压和减慢肾小球滤过率下降速度，主要包括控制血压、血糖、血脂、饮食等，尽早使用促红细胞生成素纠正贫血，治疗维生素D-钙磷失衡可明显改善进展期患者的生活质量和预后，DN患者应比非DN患者更早启动肾脏替代治疗。
目前中国已有超过9200万糖尿病患者，148亿糖尿病前期患者[9]，随着生活水平及生活方式的改变，全球范围内的糖尿病患者人数不断上升，DN的发病率也随之升高。因此，寻找DN有效的防治方法一直都是糖尿病研究领域关注的热点话题，也是临床上亟待解决的重点问题。
[BT3]3运用血浊理论中西医结合治疗DN
刘德山教授运用血浊理论，针对DN不同时期证型特点及患者各人血糖、U-MA水平，辨证论治，根据热毒血浊、寒客血浊、痰湿血浊、气滞血浊、正虚血浊等不同证型加减运用黄芪、葛根、生地、熟地、山药、牛膝、麦冬、桑叶、丹参、川芎、赤芍等中药，清热解毒、祛邪散寒、化痰祛浊、行气导滞、扶正补虚，联合西药，中西医结合，早期防治DN，并及时根据患者病情变化，注意加减用药，扶正祛邪，改善患者生活质量。
[BT3]4典型病例
41病例1患者王某，女，62岁，2016年8月10日就诊。1998年于单位体检时发现血糖高，被诊断为“糖尿病”（具体血糖值未知），饮食控制不佳，平素口服二甲双胍等降糖药物，间断服用，血糖一直控制不良。2002年患者因身体浮肿于济南军区总医院就诊，确诊为“糖尿病肾病”。既往“高血压”病史多年，未服药治疗，平素血压控制不佳。患者近3个月来，未服用任何药物控制血压血糖。尿常规（2016810 山东大学齐鲁医院）：RBC 3570/ul、尿潜血（+）、尿蛋白（3+）、尿微量白蛋白 17200 mg/L。空腹血糖 103 mmol/L，糖化血红蛋白 81%，时测血压 180/100 mmHg。患者就诊时，双下肢及眼睑明显浮肿，自述小便泡沫多，色黄，夜尿频，每夜可达3-4次。平素疲倦易乏，腰膝酸软无力。纳眠可，大便可，月经调。舌淡红，苔薄黄，舌中间苔少。左脉沉细，右脉沉细弱，双侧肾脉尤弱。患者证属正虚血浊，治宜补肾益气，利水泄浊。处方：生黄芪30 g，生地15 g，熟地10 g，山茱萸10 g，白茅根20 g，仙鹤草20 g，蝉蜕6 g，女贞子10 g，地骨皮10 g，桑寄生10 g，淫羊藿20 g，葛根30 g，钩藤30 g，车前子20 g（包煎），旱莲草20 g，巴戟天20 g，甘草6 g。6剂，水煎服，日1剂，早晚温服。患者于2016年8月24日复诊，期间一直服用原方，水肿症状明显好转，乏力减轻，小便泡沫减少，夜尿2～3次。复查结果：尿常规（2016810 山东大学齐鲁医院）：RBC 2810/ul、尿潜血（+）、尿蛋白（2+）、尿微量白蛋白 4000 mg/L。空腹血糖83 mmol/L，时测血压 140/90 mmHg。舌淡红，苔薄黄，双侧脉沉细转有力，肾脉仍弱。处方：原方基础上改黄芪40 g，桑寄生20 g，6剂，水煎服，日一剂，早晚温服。分析患者正虚血浊分证成立，治法适宜，此后患者复诊沿用此治疗思路，针对患者不同症状加减治疗。于2016年12月28日复诊，复查结果：尿微量白蛋白2310 mg/L。症状明显好转。
42病例2患者李某，男，67歲，于2016年7月13日就诊。患者患“糖尿病”7年，最高达80mmol/L，于2016年7月10日查空腹血糖 76mmol/L，糖化血红蛋白68%，尿微量白蛋白 416mg/L。患者自觉夜间头汗出，小便气味甚，纳眠可。舌尖红，苔白腻，舌边有齿痕，脉沉细弱，稍滑。患者证属痰湿血浊，治宜益气补肾，燥湿泄浊兼以敛汗。处方：黄芪30 g，葛根20 g，麦冬10 g，太子参10 g，煅牡蛎30 g，五味子12 g，仙鹤草20 g，地骨皮10 g，生地15 g，苍术12 g，甘草6 g。6剂，水煎服，日1剂，早晚温服。患者于2016年8月3日复诊，期间在原方基础上针对患者症状加减治疗，盗汗症状明显好转，小便气味减轻，偶[FL）][SD1，1][FQ（16*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm][JP2]有，纳眠可。复查空腹血糖65mmol/L，尿微量白蛋白276 mg/L。舌淡红，苔薄黄，脉沉细转有力。处方：黄芪30 g，葛根20 g，麦冬10 g，太子参10 g，煅牡蛎30 g，五味子12 g，仙鹤草20 g，地骨皮10 g，生地15 g，苍术12 g，甘草6 g，煅龙骨30 g，桑叶10 g。患者药后症状明显改善，痰湿血浊诊断成立，治法适宜，气候针对患者病况沿用此治疗思路，于2016年11月18日复查尿微量白蛋白 128 mg/L，余症均明显好转。[JP]
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[HT8.5K][JY]（收稿日期：2017-06-29）