【摘要】 目的 探讨不典型肺结核的X线表现及其临床诊断价值。 方法 回顾性分析2010年6月——2013年6月我中心结核门诊收治的18例不典型肺结核患者临床资料。 结果 右肺中下叶结核10例，左肺下叶结核5例，双肺中下叶结核2例，慢性粟粒型结核1例。首次误诊为右肺中下叶炎症3例，予抗感染治疗15-30d后无效，行抗结核试验明确诊断；误诊为肺脓肿1例，行CT检查确诊；误诊为肺癌1例，行支气管镜检查确诊；误诊为尘肺1例给予诊断性抗结核试验治疗60d后，症状、体征明显改善而确诊。总误诊率为33.3%。 结论 不典型肺结核的X线表现复杂多样，缺乏典型性，临床诊断需综合评估患者情况，对于初诊较难鉴别者必要时行CT、实验室检查、支气管镜、手术病理检查进一步明确诊断，以减少误诊。
【关键词】 不典型肺结核；X线诊断；临床表现；误诊；价值
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.706 文章编号：1004-7484（2014）-03-1747-01
肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部慢性感染性疾病。近年来，随着流动人口的大量增加和基层的不规范防治，我国肺结核发生率呈逐年升高趋势[1]，疾病控制形式依然严峻。另一方面，肺结核临床及影像学表现渐趋不典型特点，加之耐药性增加，给诊治带来一定困难。本文就我中心2010年6月——2013年6月我中心结核门诊收治的18例不典型肺结核患者，分析其X线表现，旨在探讨X线诊断不典型肺结核的临床价值。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年6月——2013年6月我中心结核门诊收治的18例不典型肺结核患者，诊断均符合2001年中华医学会结核病分会制定的标准[2]。排除严重精神、意识障碍、肝肾功能不全、恶性肿瘤及血液感染性疾病者。其中男12例，女6例；年龄20-71岁，平均（46.5±4.2）岁；病程1-18个月。临床有症状14例（77.8%），包括咳痰、痰中带血、咳喘、呼吸困难、胸痛、发热、夜间盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等；无任何症状4例（22.2%）。上述患者均由2位经验丰富的放射医师共同阅片，初次诊断未能确诊。
1.2 方法 采用F78-ⅢB300mA医用X线机。所有患者均常规拍摄胸部后前位片，17例加摄胸部侧位片。实验室检查血沉，并行痰结核杆菌实验及结核菌素试验。所有参数重复测量3次，取均值。上述操作由2位经验丰富的放射医师共同完成。
1.3 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件包处理，计量资料以（χ ±s）表示，结果采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
2.1 诊断结果 本组18例不典型肺结核患者，右肺中下叶结核10例（55.6%），左肺下叶结核5例（27.8%），双肺中下叶结核2例（11.1%），慢性粟粒型结核1例（5.6%）。
2.2 误诊情况 18例中首次误诊为右肺中下叶炎症3例（16.7%），给予抗感染治疗15-30d后无效，行抗结核试验明确诊断；误诊为肺脓肿1例（5.6%），行CT检查确诊；误诊为肺癌1例（5.6%），行支气管镜检查确诊；误诊为尘肺1例（3.1%），给予诊断性抗结核试验治疗60d后，症状、体征明显改善而确诊。总误诊率为33.3%。
3 讨 论
3.1 不典型肺结核的X线表现 通过临床观察发现，不典型肺结核在X线下主要有以下几种征象：①X线胸片检查提示肺中叶、舌叶或下叶明显模糊片状阴影，病灶最大直径≥4.0cm，占据全部肺叶或大部肺叶，可有肺叶实质性病变，这与肺炎相鉴别。本资料中，18例患者X线检查均可见大片密度增高、边缘模糊阴影，呈分叶、毛刺状，损伤肺组织，部分可见密度均匀或不均匀的胸膜凹陷征，且有散在小结节病灶。②X线胸片检查提示病灶直径<4.0cm局限于一个肺段、密度较均匀的小片状阴影[3]病灶内星点状结节，部分病灶边缘模糊。③双肺结核X线下可见密度较均匀、轮廓清楚的团状阴影，病灶直径为0.7cm-2.1cm。④X线检查可见薄而光滑、圆形或椭圆形的空洞，部分有点状或斑状钙化，少数为壁厚、凹凸不平、形状不规则空洞，可见卫星灶或（和）气液平面。上述均可作为不典型肺结核临床诊断的参考依据。
3.2 不典型肺结核的病变部位分析 一般情况下，典型肺结核病变部位主要集中在肺上叶尖后段与下叶背段，双肺锁骨上下位置也可发[4]。而对于不典型肺结核，本组18例患者，病灶则多分布在肺中叶、下叶基底段。但由于所选取样本较小，其病变部位分布的特征还有待进一步研究，尚不能作为临床诊断不典型肺结核的影像学参考依据，以免误诊。
综上所述，不典型肺结核的X线表现复杂多样，缺乏典型性，临床诊断需综合评估患者情况，对于初诊较难鉴别者必要时行CT、实验室检查、支气管镜、手术病理检查进一步明确诊断，以减少误诊。
注：图1：患者，男，38岁，实变型肺结核，X线检查可见右肺中叶内段淡薄片絮阴影（图la），给予抗感染治疗30d后，检查提示密度不均匀、边缘模糊的小颗粒状阴影（图lb），病灶范围扩大，给予抗肺痨治疗6个月后，X线复查病灶吸收，肺叶可见少许点状硬结灶（图1c）。图2：患者，女，49岁，团块型肺结核，X线检查可见右肺下叶前基底段团块状阴影，阴影形状不规则，边缘长毛刺。图3：患者，男，52岁，厚壁空洞型肺结核，X线检查见左肺下叶厚壁空洞特征，病灶附近可见卫星病灶。给予抗感染治疗15d后无明显效果（图3a、3b），改行抗肺痨治疗6个月后复查病灶吸收，肺叶可见少许纤维条缩影（图3c）。图4：患者，男，27岁，肺不张型肺结核，X线检查见右肺上叶不张，右肺门无肿块，性支气管镜检查确诊为支气管结核（图4）。
参考文献
[1] 黄仲存.对不典型肺结核患者的X线检查分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（09）：1480-1481.
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[3] 曾祥丽，李萍，韦宛玉，等.不典型肺结核61例影像表现分析[J].中国临床研究，2011，24（07）：622-623.
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