[摘要] 报告1例重症牙源性颈深间隙广泛脓肿形成并发纵隔脓肿、两次手术排脓患者的护理经过。早期气管切开，保证通气功能，重视口腔护理及气道管理；做好口底和颈部及胸部切开排脓术前的评估及准备、术后感染征象的监测、创面及引流管的管理；合理安排抗生素输入，保证稳定的血药浓度；加强对患者及家属的心理疏导。
[关键词] 颈深间隙；感染；纵隔脓肿；护理
[中图分类号] R473.78 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0142-03
[Abstract] A report of one case of severe dental deep neck space abscess complicated with extensive mediastinal abscess， after operation and nursing discharge. Early tracheotomy， ensure the ventilation function， paying attention to oral care and twice airway management； assessment and preparation to the floor of the mouth， neck and chest incision drainage of pus preoperative， monitoring signs of postoperative infection， wound and drainage management； reasonable arrangements for antibiotic input， ensure the stable blood drug level； strengthen psychological counseling for patients and family members.
[Key words] Cervical fascial spaces；Infection；Mediastinal abscess；Nursing care
颌面间隙感染可由牙源性感染引起。由于解剖结构上的原因，颌面间隙感染后往往不局限于单个间隙，而是向邻近组织和间隙扩散，向上扩散可引起颌面部多间隙感染，严重时导致海绵窦化脓性血栓性静脉炎、脑脓肿等，向下引起口底及颈部多间隙感染，甚至纵隔脓肿、肺脓肿等[1-3]。颌面部及颈部多间隙感染如不及时控制，可引起一系列严重并发症。我科近期收治了1例重症牙源性颈深间隙广泛感染合并纵隔脓肿的患者，经多科室综合处理，痊愈出院，现报道如下。
1 病例资料
患者，女，31岁，10余天前出现持续右侧牙痛，右下颌肿痛，于外院抗炎治疗后牙痛缓解。7 d前再次出现右侧颌下区肿痛，逐渐发展至颏下区、右颈部，伴咽痛、张口受限、发热寒战；1 d前出现通气不畅，外院CT显示颈部及上纵隔脓肿，遂来我院急诊就诊。入院时患者张口受限明显，查体舌下区红肿，咽后壁轻度充血，右侧颌下区、颏下区、颈部可及质地略硬肿块，压痛，皮温高。颈部彩超显示甲状腺与颈前肌肉之间片状混合回声，向上与口腔相连，右侧颌下腺较左侧肿胀，颈前软组织间隙内脓肿形成伴多发气体。实验室检查示血中WBC 26.32×109/L，中性粒细胞百分率93.5%。入院第2天患者呼吸困难症状逐渐加重，出现端坐位呼吸，复查CT显示“颈部咽旁间隙及上纵隔广泛积气”。为预防气道梗阻并引流脓液，遂于入院后第3天全麻下行“气管切开及颈部探查术”，术中自口底及气管旁颈深间隙吸出黄色脓液约100 mL，留置负压引流一根，术后呼吸机辅助通气转入ICU继续抗感染及脓液引流等治疗。术后患者腋温持续较高，给予物理降温等措施后仍维持在37.4℃～37.9℃，血液WBC维持在（13.48～17.24）×109/L，颈部膨隆，触之较硬。术后第4天复查CT显示颈深部广泛脓肿形成，范围较前扩大，脓液包绕颈部大血管。多科联合会诊后决定二次手术，全麻下行“联合入路颈深间隙脓肿，口底蜂窝组织炎及脓肿，纵隔脓肿切开引流术”。术中多处充分切开排脓，留置颈部T形引流管及纵隔引流管。术后严密监测各项感染征象，加强气道管理，预防继发肺炎，应用泰能、注射用万古霉素及奥硝唑联合抗感染等治疗措施。患者病情逐渐好转，于二次手术后第5天拔除各引流管，转出ICU，第21天痊愈出院。
2 护理
2.1 保障通气功能
由于口底颌周有多个间隙且彼此相通，急性感染发生后引发的症状和并发症是非常严重的。局部肿胀压迫周围组织的神经末梢时，将引发剧烈的疼痛，炎性水肿会使局部组织肿胀压迫呼吸道，导致呼吸困难，甚至发生窒息[4]。当患者呼吸受限时，尽早行气管切开术可有效缓解呼吸困难并预防气道梗阻引起的严重并发症。本例患者因通气不畅就诊，入院后严密观察呼吸功能；入院后第2天出现呼吸困难，积极给予吸氧，并监测呼吸频率及血氧饱和度；平卧不能呼吸时协助取端坐位。未行气管切开前，在床旁备好气管插管及气管切开用物，以备紧急情况下开放气道。入院第3天顺利行气管切开术，未发生缺氧、窒息等并发症。气管切开后，患者痰液及口鼻腔分泌物较多。口咽部细菌的下移，成为引起肺部感染的直接原因之一[5]，因此必须加强口腔护理。具体措施包括：①每小时至少需2次气道内或口鼻腔内吸痰。②每4～6小时用气囊压力表测压，保持气切导管气囊压力在22～30 cm H2O，有效封闭气道，防止口腔分泌物下移。③每日2次用洗必泰进行口腔护理，保持口腔卫生，预防再次感染。患者入院时CT显示肺部有炎症，气管切开后除药物治疗外，给予翻身扣背，每日一次振动排痰仪治疗，辅助肺部分泌物的排出。
2.2 围手术期护理
2.2.1 术前评估 广泛切开引流是成功治疗颌面间隙及颈深间隙感染的关键之一[3]。脓液呈蜂窝状分散在组织间隙中，经常引流不畅，造成引流不彻底，延长疗程，尤其是对于有产气杆菌感染产生大量气体存在时的脓腔尤为显著[6]。切开引流的范围、时机及手术入路的方式需要慎重评估与选择。本例患者首次切开引流范围为口底及颈深气管旁间隙，放置负压引流管引流，纵隔脓肿采取抗感染等保守治疗方案。术后患者感染未得到有效控制，颈深部脓肿范围扩大，上至翼额间隙，经鼻咽旁、气管前，及上纵隔，脓液包绕椎动脉。患者脓肿范围大，涉及多科室；脓液包绕颈部大血管，有腐蚀血管壁引起大出血可能；曾有颈部蜂窝组织炎导致大出血的案例报道[7]。对于颌面间隙感染引起的颈部多间隙及纵隔广泛感染，多学科密切合作可提高生存率[8]。针对患者情况，立即组织口腔科、耳鼻喉科、胸外科、骨科及ICU多科室会诊，决定尽快二次手术，多科室联合下多入路切开排脓。术前协助医生做好各项准备工作，完善各项常规检查。术中对患者口底、颈深部、锁骨上窝及纵隔内广泛切开排脓、消毒、止血，并放置引流管后将其转回ICU继续治疗。
2.2.2 术后护理 ①感染征象的监测 体温与血液WBC数值可间接反映机体内的感染及炎症。术后监测患者体温与血液WBC变化，可间接了解其体内感染控制情况，为后续治疗提供依据。术后每日4次测量体温，每日1次查血液WBC值，并观察体温及血液WBC值的动态变化趋势。患者首次切开排脓术后当天体温最高38.5℃，给予持续化学冰袋及酒精擦浴等物理降温措施后，多日来仍维持在37.4℃～37.9℃；术后血液WBC数值多日来维持在（13.48～17.24）×109/L。术后第4天，复查CT显示颈部广泛脓肿形成，范围扩大。术后第6天行二次手术。二次术后患者体温由37.8℃逐渐降至36.7℃，血液WBC 值由最高12.00×109/L降至9.52×109/L，转出ICU。②创面管理 术后颈部伤口以无菌敷料覆盖。严密观察敷料渗出量及性状，尤其是观察是否有脓性分泌物渗出；早期渗出多时，及时行伤口换药，保持伤口清洁；换药时注意保护伤口内放置的引流条，勿牵拉引流条，保证引流条头端位置不变。每日观察颈部肿胀情况及触感，肿胀加重或触之变硬及时报告医生。患者住单间病室，减少人员流动，预防伤口的继发感染。③引流管护理 患者首次手术可见颈深间隙大量黄色脓性分泌物，留置负压引流管一根。负压引流对促进创面恢复，特别是在慢性创面愈合上有显著的临床效果。通过持续的负压引流，可持续将脓液排出体外，稀释病原菌，降低毒力，局部清洁后细菌无生存环境，肿胀疼痛等症状也会明显减轻，且可缩短病程、促进康复[9]。有报道显示负压引流可增加创面组织血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度，对创面的愈合有显著作用[10]。二次手术为增加引流效果，于颈前部间隙内放置T形引流管，气管旁间隙放置橡皮引流条。引流管是术后排出脓液及分泌物的重要通道，引流液性状可反映伤口内感染及出血情况。术后每2小时挤捏引流管，避免堵塞；保持负压引流管负压状态，以达到有效吸引；防止管路打折受压。负压手雷固定低于颈部伤口的位置；进行翻身等护理治疗操作时，避免牵拉以防其位置变动或脱出。术后早期严密观察引流液性状及量，首次术后负压引流管引流液为脓血性，量少，及时报告医生。二次手术后引流液为血性液，并逐日减少，于术后第5天拔除颈部T形引流管。
牙源性或颈深部感染如在纵隔内扩散，可引起下行性急性纵隔炎，临床上发生率低，但病情凶险，发展迅速、病死率高；彻底清除坏死组织及引流脓液是降低死亡率的有效手段[11]。患者右上纵隔脓肿切开后排出黄白色稀薄脓液80 mL，术中予充分冲洗后留置纵隔上、下引流管，接单联水封瓶。术后每2小时挤捏引流管，保持引流管通畅，并观察引流液的颜色、量。保持水封瓶位置低于胸部平面，保证引流管末端位于液面以下，断开时夹闭引流管，防止气体进入胸腔。患者二次术后第1天引流液均为淡血性，分别为120 mL、150 mL；术后第2天引流液为浆性，分别为10 mL、20 mL；于术后第5天顺利拔除引流管。
2.3 抗生素的使用
抗感染治疗是成功治疗颌面间隙及颈深间隙感染的另一关键措施[3]。口腔颌面部蜂窝组织炎（ 间隙感染）常见致病菌：葡萄状球菌属（G+）、链球菌属（G-）、大肠埃希菌（G-）、普氏菌属、消化链球菌属和拟杆菌属[12]，常为混合性细菌感染，且病情危重，一般选用第二代头孢菌素或第三代头孢菌素类+甲硝唑或奥硝唑[13]。正确使用抗生素可缩短治疗时间并降低并发症。本例患者入院后根据经验选用头孢他啶联合奥硝唑抗感染治疗。切开引流时留取脓液进行细菌培养和药敏试验，为选用针对性抗生素提供参考。首次术后患者感染情况未得到有效控制，脓液细菌培养结果回报为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，因此二次手术后抗生素选用有针对性的注射用盐酸万古霉素、泰能、奥硝唑联合抗感染。根据医嘱准确静脉输入抗生素。输液量大时，合理安排输液顺序，确保各种抗生素在正确的时间输入，保证血液中稳定的血药浓度。患者使用的抗生素种类多，加强各种药物副作用的观察，及时向医生汇报。
2.4 心理护理
良好的沟通能对康复起到积极作用。因为小小的牙痛而继发严重感染，病情发展迅速，并逐渐加重，患者产生焦虑恐惧心理，我们及时给予疾病知识的指导，帮患者了解疾病的相关知识和愈后情况，使其正确认识自己的病情及治疗过程。患者气管切开，无法进行语言沟通，我们加强了非语言交流方式；通过健康宣教漫画册介绍ICU环境，减少患者恐惧感；指导患者用简单手语表达自己的意愿；病室内播放轻音乐，制造轻松的氛围，缓解焦虑情绪。加强与患者家属的沟通，让家属给予患者更多的支持，增强其治愈疾病的信心。
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（收稿日期：2015-04-02）