第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
简要病史 患者,男,48岁。会餐饮酒后出现剧烈左上腹痛伴腹胀、呕吐1天急诊入院。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无饮食不当。
(2)腹痛的具体部位、性质、持续时间、规律性、进展情况,有无放射,加重及缓解因素。腹胀的程度,进展情况。
(3)呕吐的量,是否呈喷射性,呕吐物性状、颜色,有无咖啡色样物。
(4)伴随症状:有无黑便、反酸、嗳气,有无肛门排气,有无发热等。
(5)睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何检查:血常规、血和尿淀粉酶、腹平片、腹部B超、心电图等。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无肝炎、消化性溃疡、胆道疾病史,有无肿瘤病家族史。
二、问诊技巧
(一)条理性强,能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(急性胰腺炎)
病例分析
病历摘要 患者,女,36岁。因持续性下腹痛4天,发热2天入院。
患者4天前出现持续性下腹痛,伴少量阴道流血。近2天发热,体温38.0～38.5℃,无恶心、呕吐,无腹泻及便秘。10天前放置宫内节育器。
既往史:体健,无传染病史。平素月经规律,周期30天,经期6天,量中等,无痛经。末次月经20天前,孕2产1。
查体:T 38.3℃,P 85次/分,R 20次/分,BP 120/78 mm Hg。一般情况好。心肺正常。肝脾肋下未触及。下腹部有压痛,轻度肌紧张及反跳痛。移动性浊音阴性,肠鸣音正常。妇科检查:外阴经产型;阴道分泌物量多、呈黄色,带有血丝;宫颈光滑,有触痛,宫颈口有脓性分泌物流出;宫体中位,正常大,有压痛,活动差;双附件区增厚,压痛明显。
辅助检查:血白细胞15.8×109/L,中性0.85,血红蛋白133 g/L,尿常规(-),尿HCG(-)。
阴道分泌物检查:滴虫(-),假丝酵母菌(-),显微镜下见大量白细胞,培养淋病奈瑟菌及沙眼衣原体(-)。
红细胞沉降率25 mm/小时。
B型超声检查:子宫正常大,双侧输卵管增粗,直肠子宫陷凹积液2 cm3。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.急性盆腔炎
2.宫内节育器
(二)诊断依据
1.病史:放置宫内节育器5天后,发热、持续性下腹痛、阴道分泌物增多。
2.查体:下腹部轻压痛,轻度肌紧张及反跳痛。阴道分泌物呈黏液脓性,带有血丝;宫颈有触痛,宫颈口有脓性分泌物流出;宫体有压痛,活动差;双附件区增厚,有压痛。
3.辅助检查:血白细胞增高(15.8×109/L),中性分类增高(0.85),红细胞沉降率25 mm/小时;阴道分泌物显微镜下可见大量白细胞;尿HCG阴性;B型超声检查提示双侧输卵管增粗、盆腔积液2 cm3。
二、鉴别诊断
1.急性阑尾炎
2.异位妊娠
3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂
三、进一步检查
1.宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验。
2.C-反应蛋白。
四、治疗原则
1.半卧位卧床休息。
2.静滴足量有效抗生素,药敏试验结果未报告前,选用广谱抗生素,联合用药,应兼顾需氧菌与厌氧菌。
第二部分 综合笔试
肺结核
20世纪80年代中期以来结核病出现了全球性恶化趋势。
【考点必读】
流行病学 全球有1/3(约20亿)曾受到结核分支杆菌的感染。世界卫生组织(WHO)将印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病高负担、高危险国家。
当前,我国结核病疫情特点如下。
高感染率 年结核分支杆菌感染率为0.72%,全国近一半(5.5亿)人口曾受到结核分枝杆菌感染。
高患病率 估计全国活动性肺结核患病人数为500万,多为中青年。
死亡人数多 每年约有13万人死于结核病。
地区患病率差异大西部地区明显高于全国水平,东部地区低于平均水平。
病原学 结核分枝杆菌分4型,人肺结核的致病菌>90% 为人型结核分枝杆菌。本细菌的特性:①多形性;②抗酸性;③生长缓慢;④抵抗力强,-40℃存活数年,100℃沸水5分钟可杀死;⑤菌体结构复杂。
疾病传播
1.传染源:继发性肺结核患者,痰结核分枝杆菌(+)。
2.传播途径:经呼吸道为主,咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等,经消化道和皮肤传播现已罕见。
3.易感人群:抵抗力低下、生活贫困、婴幼儿及老年人、使用免疫抑制剂者等。
4.影响传染性的因素:患者排出结核分枝杆菌量的多与少、空间含菌的密度及通风情况、接触的密切程度、个体免疫力状态。
结核病的发生与发展
原发感染 原发综合征。
血行播散型肺结核 粟粒型肺结核。
继发型肺结核 包括①浸润性肺结核、②空洞性肺结核、③结核球、④干酪样肺炎、⑤纤维空洞性肺结核。
结核性胸膜炎
临床表现 原发型肺结核多见于婴幼儿和青少年,继发型肺结核多见于成年人。症状:①呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难;②全身症状:发热(最常见)、乏力、盗汗、消瘦。体征:①渗出或干酪坏死:肺实变体征,语颤增强、叩诊浊音、闻及支气管呼吸音和湿啰音。②较大空洞性病变:闻及支气管呼吸音。③纤维化病变:气管移位、胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱及湿啰音。④胸腔积液:气管移位、胸廓饱满、语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。
辅助检查
影像学检查:(1)胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法。早期发现肺结核的最主要方法是X线检查,胸部X线征象能判定肺结核的临床类型。①原发型肺结核X线胸片表现为哑铃型阴影。②浸润型肺结核X线胸片多发生在肺尖和锁骨下,小片状或斑点状阴影,可融合和形成空洞。③急性粟粒型肺结核X线胸片发现两肺尖至肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影。④慢性血行播散型肺结核X线胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均匀的粟粒状或结节状阴影,新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。⑤慢性纤维空洞型肺结核X线胸片呈双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生,肺门抬高和肺纹理呈垂柳样,患侧肺组织收缩,纵隔向患侧移位等。(2)CT 提供断面影像,减少重叠,易发现隐蔽病灶。
痰结核分枝杆菌检查:①痰涂片检查;②痰培养;③药物敏感性测定。
纤维支气管镜检查:结核菌素试验:检出结核分枝杆菌感染,而非检出结核病。WHO推荐使用的结核菌素是纯蛋白衍生物(PPD)。在左前臂曲侧中上部1/3处,皮内注射0.1 ml,试验后48～72小时观察硬结,测量大小。求得平均直径=(横径+纵径)/ 2 。硬结平均直径≤4 mm为阴性;5～9 mm为弱阳性;10～19 mm为阳性;≥20 mm和<20 mm但局部出现水疱、淋巴管炎为强阳性。
诊断程序
●可疑肺结核:存在结核感染症状。
●确诊肺结核:胸部X线检查发现异常阴影。如果一时难以确定,2周后复查。
●活动性肺结核:胸部X线检查可见异常阴影,边缘模糊呈片状,可有中心溶解和空洞,或出现播散病灶,活动性肺结核必须治疗。
●是否排菌:检查痰中有无结核分枝杆菌。阳性为传染源。
治疗
原则:早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化治疗和巩固治疗两个阶段。
常用抗结核治疗药物:①异烟肼(INH.H)杀菌力(特别是早期)最强。成人剂量300 mg/日。肝功异常者慎用,如出现周围神经炎可加用维生素B6(吡哆醇)。②利福平(RFP.R)杀菌,INH与RFP联合可显著缩短疗程。成人剂量每千克体重8～10 mg。妊娠3个月以内禁用,>3个月慎用。③吡嗪酰胺(PZA.Z)杀灭巨噬细胞内细菌,在6个月标准短程化疗中,PZA、INH、RFP联合用药是第3个不可缺少的重要药物。常见的不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。④乙胺丁醇(EMB.E)抑菌,成人剂量为0.75～1.0 g/日,不良反应为视神经炎。⑤链霉素(SM.S)杀菌,剂量0.75 g/日,肌肉注射。不良反应为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性。
常用的治疗方案 初治涂阳肺结核——2HRZE/ 4HR;强化期:HRZE,2个月;巩固期:HR,4个月。复治涂阳肺结核——2HRZSE/ 4～6HRE。初治涂阴肺结核——2HRZ/ 4HR。
【试题演练】
1.肺结核空洞和肺脓肿空洞最可靠的鉴别诊断方法是
A.肺部体征
B.痰的性状
C.胸部 X线检查
D.痰细菌学检查
E.外周血细胞检查
2.肺结核最重要的传染源是
A.咯血患者
B.痰菌阳性患者
C.PPD阳性患者
D.伴有胸液患者
E.含结核菌牛奶饮用者
3.全身粟粒性结核病,其播散途径常常是
A.淋巴道
B.血道
C.支气管
D.潜伏的病菌重新繁殖
E.沿组织间隙蔓延
4.确定肺结核是否为传染源的最主要依据是
A.血沉检查
B.X线检查
C.痰结核菌检查
D.结核菌素试验
E.血结核抗体检查
5.早期发现肺结核的最主要方法是
A.询问病史
B.X线检查
C.痰菌检查
D.血沉检查
E.结核变态反应
6.成人最常见的继发性肺结核类型是
A.浸润型肺结核
B.粟粒型肺结核
C.空洞性肺结核
D.干酪样肺炎
E.结核球
7.判定肺结核临床类型的主要依据
A.痰涂片检菌
B.胸部X线征象
C.B型超声
D.血常规
E.纤维支气管镜
8.结核性干性胸膜炎最重要的体征是
A.呼吸浅速
B.患侧呼吸运动减弱
C.患侧呼吸音减弱
D.患侧语音震颤减弱
E.患侧可听到胸膜摩擦音
9.在我国胸腔渗出液最常见的病因为
A.全心脏功能衰竭
B.肺癌
C.结核性胸膜炎
D.白血病
E.肺炎胸膜反应
10.诊断结核性胸膜炎敏感较高的胸水化验指标是
A.白细胞计数增高
B.ADA(腺苷脱氨酶)及γ干扰
素增高
C.涂片检查找到抗酸杆菌
D.红细胞与白细胞的比例增高
E.蛋白含量增高
11.患者,女,28岁,因夜班劳累“后低热伴干咳、胸痛、乏力、闭经2个月就诊。查体:T 37.8℃,双肺未闻及干湿啰音。胸片示双肺散在大小不一、分布不均、密度不一的点片状阴影。最可能的诊断是
A. 原发型肺结核
B. 浸润型肺结核
C. 结核性干性胸膜炎
D. 血行播散型肺结核
E. 慢性纤维空洞性肺结核
12.以内源性感染为主的肺结核,胸片示病灶呈多样性表现的是
A.原发型肺结核
B.浸润型肺结
C.急性粟粒型肺结核
D.慢性血行播散型肺结核
E.慢性纤维空洞性肺结核
13.对初治涂阴肺结核病例的短程化疗方案主要联用药物是
A.INH+PZA+RFP
B.SM+INH+PAS
C.SM+PZA+ENB
D.INH+SM+EMB
E.PAS+EMB+SM
14.关于继发性肺结核的叙述,恰当的是
A.肺部病变好发于上叶后尖段,
下叶背段
B.治疗后病变吸收较快,短期内
可有变化
C.5个单位的PPD试验阳性可以
排除继发性肺结核
D.继发性肺结核不包括慢性纤维
空洞型肺结核
E.多隐匿起病,不会出现急性发
病和高热
15.浸润型肺结核和慢性纤维空洞性肺结核分型的最主要鉴别依据是
A.血沉
B.X线胸片表现
C.肺实变征
D.痰菌情况
E.结核中毒症状
16.判断PPD试验的结果是依据
A.24～72小时测量皮肤红斑直径
B.12～24小时测量皮肤硬结直径
C.24～48小时测量皮肤红斑直径
D.48～72小时测量皮肤红斑直径
E.48～72小时测量皮肤硬结直径
17.预防肺结核最关键、最有效的措施是
A.切断传播途径
B.控制传染源
C.锻炼身体,增强免疫力
D.早期发现,早期隔离并治愈病人
E.婴儿出生后接种卡介苗
18.某肺结核患者,痰菌涂片阳性,胸片示右上肺新鲜病灶,并出现薄壁空洞。恰当的诊断应该为
A.早期纤维空洞型肺结核,菌痰
涂片(+)进展期
B.原发型肺结核,菌痰涂片(+)
进展期
C.浸润型肺结核,菌痰涂片(+)
进展期
D.浸润型肺结核,菌痰涂片(+)
稳定期
E.原发型肺结核,菌痰涂片(+)
稳定期
【正确答案】
1.D2.B3.B4.C
5.B6.A7.B8.E
9.C10.B11.D12.D
13.A14.A15.B16.E
17.D18.C