摘 要 机械辅助通气在治疗危重病人呼吸衰竭中起到越来越重要的作用。外伤原因导致的呼吸衰竭有不同于其他类型呼吸衰竭的特点，应针对不同的特征实行有效的护理。
关键词 机械辅助通气 连枷胸 ARDS
资料与方法
一般资料：机械通气病人18例，男13例，女5例；年龄25～57岁，平均39岁；连枷胸合并头外伤5例，其中合并ARDS 3例。双侧多发性肋骨骨折合并肝破裂3例，其中合并ARDS 1例，多发性肋骨骨折合并肝、脾破裂2例，连枷胸合并骨盆骨折、股骨干骨折3例，单纯连枷胸1例。上述病人均伴有休克及血胸，部分伴有气胸。
本组病人入院之后积极抗休克，对症止血治疗，并行其他相关科室手术治疗。均行人工气管插管，建立人工气道，应用美国产纽邦E-200人工呼吸机；积极治疗并发症，应用缴素和抗生素，并静滴盐酸氨溴索。
清理呼吸道分泌物，挤压震颤胸廓或叩背使痰液向大气道移动。将手掌微屈，双手均匀交替地在吸气和呼气时叩击胸壁，叩击频率均约为5次/分，重点叩拍需要引流的部位，沿支气管的大致走向由上往下叩拍，时间为1～5分钟。应用硅胶吸痰管,吸痰动作要快，每次操作时间不超过15秒，开启负压不超过-50mmHg。痰液不易吸出时，向气管内注入3～5ml湿化液。
正确帮助病人体位引流。由于应用机械通气，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物易于沉积在各级支气管而发生肺不张，需每1～2小时翻身1次。本组病人肺不张8例（44.4%），根据X线结果，向健侧倾斜，保持肺不张部位的相对高位，叩背咳痰。
结 果
本组病人通过合理应用机械通气，行胸壁内固定术，早期血气分析指标明显得到改善。全组存活15例，死亡3例，均死于肺部并发症，15例病人平均随访14个月～6年，基本恢复了劳动能力和伤前运动量。
讨 论
治疗护理重点：严重胸外伤合并ARDS的病死率高达53.0%～73.1%。本组合并有ARDS的 5例病人，早期主要表现为呼吸窘迫、严重的低氧血症及呼吸频率显著增快。迅速有效地纠正严重的低氧血症是救治ARDS成败的关键。因此很快就进行了机械辅助通气，Cullen等透气SIMV+PEEP模式可减轻肺水肿、防止肺不张，通气时间与持续正压通气相比明显减少。呼吸机对抗者使用肌松剂通气量为：Vt6～12ml/kg，PEEP0.5～0.98kPa，I/E11.25，呼吸频率16～18次/分。根据病人的呼吸情况和血气分析结果调整呼吸机参数，除常规监测血气分析、潮气量、分钟通气量等指标外，还应密切进行血流动力学监测、CVP、血压、脉搏，利于指导诊断和制定治疗方案，特别是指导补充液体量。一般1～2周内待断端肋骨结合固定，肺部渗出性病变基本吸收后，方可撤离呼吸机及拔除气管插管。拔管后将气管插管和呼吸机等抢救物品置于患者床旁，严密监测生命体征，指导患者深呼吸，减轻肺不张。
呼吸道管理尤为重要：可明显降低死亡率，减少并发症的发生。充分湿化气管，呼吸机湿化温度32～35℃，及时更换和添加湿化液，也可通过蒸气、水浴雾化给予所需的量，既确保痰液稀薄而易于吸出、咳出，又要使肺底不因湿化过度而出现呼衰为宜。常规用生理盐水500ml加庆大霉素8万U、α-糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg配成稀释液，每次吸痰前注入1～3ml，便于痰液吸出，每1～2小时听诊呼吸音，了解分泌物多少、呼吸道峰压值高低、监护仪SPO2情况，及时吸痰，不限于按时吸痰，吸痰前后3分钟应给予纯氧。如痰液深而黏稠，堵塞气道引起肺不张者，用纤维支气管镜吸痰并用生理盐水反复灌洗支气管直到痰液吸尽。根据痰液情况及时雾化吸入，吸入后及时扣击背部，让患者配合深呼吸，咳痰，清醒者取半卧位，尽力咳嗽排痰。近年我们采用小剂量盐酸氨溴索治疗取得较明显效果，并减轻了患者经济负担。采用盐酸氨溴素60mg/次静滴，配合使用盐酸氨溴索针剂30mg/次超声雾化吸入，每日2次，一般5天。
维持体液平衡，加强输液管理：肺挫伤合并休克时，应限制水分的晶体输入，适量应用胶体，如血浆、白蛋白等，若输大量含钠溶液会对挫伤侧肺和健侧肺组织造成损害而诱发ARDS。休克纠正不应立即限制补液量及总量≤200ml/日，控制补液速度不超过40滴/分，准确记录24小时液体出入量，每8小时统计1次指导补液。
及时止痛：有效镇痛，镇静，能稳定患者情绪，降低患者有氧代谢，有利于吸痰排痰。必要时可给予硬膜外止痛，其优点是可定期注药，镇痛效果好，患者能有效咳嗽和呼吸。
重视营养与热量的摄入：可通过静脉营养和管饲保证营养供给，能口服的病人鼓励进食，伤后初期给予清淡易消化的流质饮食，待病人消化功能恢复后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，观察进食有无腹胀。
处理原发病及对症治疗：保护胸腹闭式引流通畅，观察引流的性质，在细菌培养的同时立即选用强有力的抗生素，掌握合理用药知识，明确给药次数和间隔时间，自觉按规定给药，积极观察疗效，以最大限度提高抗生素使用效果，减少耐药菌株产生。加强基础护理，严格无菌操作，预防继发感染，给予东莨营碱10～20mg静滴，改善微循环，短程（3～5天）应用甲基强的松龙600～1200mg/日，有效控制感染后逐渐减量，洛赛克40～80mg/日抑制酸的分泌，防止消化道出血，减少应激性溃疡的发生，条件许可者可给予丙种球蛋白，以增强患者抵抗力。
参考文献
1 芭孝迈·秦文瀚，孙玉鄂.现代胸外科学.北京：人民军事出版社，1997：708.
2 Marin H,KollefMD，Daniel P，et al.The acute Nespinatory distvess syndvome.Neng med，1995，332(1)：27-37.
3 CULLENP, MODELL JH, KIRBY RR et al.Tveatment of flail chest, uose of mtermittent mandatovy ventilation and positiveend-expiratory pve ss uve.Anch sung，1975，110(g)：1099-1103.