[摘要] 目的:比较宫颈环形电切术(LEEP)和冷刀宫颈锥切术(CKC)对宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CIN Ⅲ)的临床疗效。方法：将172例经宫颈细胞学筛查、阴道镜检查及阴道镜下多点活检病理检查确诊为CIN Ⅲ的患者随机分为两组,观察组93例行LEEP,对照组79例行CKC,观察比较两组手术时间、术中出血量、切口愈合时间及手术前后病理。结果：两组手术治疗效果相当,LEEP组手术时间、切口愈合时间明显短于CKC组,术中出血量显著少于CKC组(P<0.05)。结论：LEEP是目前诊治CINⅢ的安全有效方法,具有手术时间短、术中出血少等优点,患者创伤小、痛苦少,优于CKC,值得进一步深入地研究并加以推广。
［关键词］ 宫颈上皮内瘤变； 环形电切术； 冷刀锥切术
［中图分类号］ R737.33 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1671-7256(2011)02-0162-04
doi：10.3969/j.issn.1671-7256.2011．02.012
Comparison of diagnositic and therapeutic values of LEEP and CKC for CIN
LIU Qing-zhi, HUANG Shan-ying, TANG Xue-lian， DU Hong-lei
(Department of Reproduction Healthcare, Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital, Shenzhen 518048, China)
［Abstract］ Objective: To compare application values of loop electrosurgical excision procedure(LEEP) and cold knife conization(CKC) for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ(CINⅢ). Methods: 172 patients with CINⅢ were diagnosed by TCT and multiple punch biopsy under colposcope. They were divided into two groups randomly： 93 patients in the LEEP group and 79 patients in CKC group. The operation time, amount of blood loss, time of wound healing and changes of pathological grades in the two groups were studied. Results: The two groups had the same values in therapeutic efficacy. LEEP group had shorter operative time and time of wound healing,little amount of blood loss than CKC group, there were significant differences between the two groups(P<0.05). Conclusion: LEEP is a safe and efective treating method to CINⅢ, LEEP had the merits of short operative time,blood loss, invasion and pain, and rapid recovery. LEEP is worth spreading．
［Key words］ cervical intraepithelial neoplasia； loop electrosurgical excision procedure； cold knife conization
宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)是与宫颈癌有关的癌前病变,其发病患者日趋年轻化,其中有许多患者都希望保留生育功能。在过去的40年里,宫颈癌的发生率及死亡率已明显下降,这主要归功于世界范围内对宫颈癌前病变——宫颈上皮内瘤变(CIN)的筛查及早期治疗。CIN的治疗方式多种多样,20世纪90年代出现的宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure, LEEP)由于其操作简便且并发症少,近十年来,在国内外得到了广泛应用。虽仍有病理学者认为,LEEP会增加病理标本诊断的难度,但目前积累的大量临床治疗经验提示,LEEP正在逐步取代传统的冷刀锥切(cold-knife conization, CKC)成为治疗CIN的首选诊断及治疗方法［1］。2008年1月至2009年6月,我们对172例CIN Ⅲ患者分别行LEEP和CKC术,通过比较两种手术方法的临床疗效,探讨治疗CIN Ⅲ的最佳治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年1月至2009年6月我院宫颈门诊及生育保健科诊治的172例CIN Ⅲ患者,均为已婚生育妇女,年龄21～73岁,平均年龄35.67岁。均经宫颈细胞学筛查、阴道镜检查及阴道镜下多点活检病理检查确诊为CIN Ⅲ患者。将172例患者随机分为LEEP组(93例)和CKC组(79例)。在临床上两组患者一般资料具有可比性。
1.2 治疗方法
两组均于月经干净后3～7 d手术,月经干净后禁性生活,术前均进行白带常规、血常规、凝血功能及心电图等检查,排除手术禁忌证。LEEP组治疗方法：采用金科威HF-120B高频电波刀。常规消毒外阴、阴道、暴露宫颈,宫颈敷5％醋酸和涂抹卢戈氏碘液,再次确定病变范围。根据宫颈病变的情况选择不同型号的LEEP刀,环行切除病变组织,切割宽度超过病变区域外缘达3～5 mm,深度达15～20 mm,再选用适当的电刀适度切除颈管深部部分组织,球形或针状电极止血,重塑宫颈外形。CKC组治疗方法：患者在腰硬联合麻醉后取膀胱截石位,阴道拉钩暴露宫颈,碘试验确定病变范围,金属导尿管导尿,于宫颈病灶外缘0.5 cm处作一环形切口,一般以锥底宽2～3 cm、锥高2.5 cm左右(不超过子宫颈内口)锥形切除宫颈,采用Sturmdorf缝合法或陈氏改良缝合法缝合宫颈［2］,以达到止血及使宫颈成形的目的。切除组织全部送病理检查,采用12分切割包埋法取材,进行切片诊断。所有患者术后均给予口服或静脉滴注抗生素预防感染。观察两组手术时间、术中出血量、切口愈合时间及手术前后病理情况。
1.3 统计学处理
应用SSPS 12.0统计软件进行数据处理分析。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 手术情况比较
两组手术均顺利完成。LEEP组基本不需要住院,大部分在门诊治疗,而CKC组需要住院3～5 d。由表1可见，LEEP组在手术时间、手术出血量及切口愈合时间方面与CKC组比较，差异均有显著性意义(P<0.05)。LEEP组优于CKC组。
2.2 手术前后病理比较
由表2可见,LEEP组阴道镜下点状活检与术后病理完全一致率达76.3％,CKC组为78.5％。LEEP组有3例为术后升级为浸润癌,CKC组有1例升级为浸润癌,术后均行广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫。LEEP组及CKC组中各有1例升级为浸润癌的病灶切缘也为阳性。LEEP组切缘阳性率为7.5％,CKC组为5.1％,两组比较无显著性差异(P＞0.05)。从两组术后切除标本看两种手术方法治疗效果相似,无显著性差异。因入组的患者都为经产妇,有2例患者无生育要求尊重病人选择行全子宫切除。剩余7例切缘阳性的病例术后严密随访。
2.3 术后并发症
LEEP组患者术后无宫颈管狭窄及粘连发生,CKC组发生1例宫颈粘连,经宫颈扩张治疗后好转。LEEP组有3例术后发生宫颈残端出血,予阴道填塞纱布等治疗后好转,CKC组也有3例术后发生宫颈残端出血,其中1例予重新缝扎止血,其余2例予阴道填塞纱布等治疗后好转。
2.4 术后随访情况
术后所有患者均密切随诊8周，其后于术后3个月开始规律随访,每3个月做1次宫颈细胞学。若液基薄层细胞学检查（TCT）两次阴性后可改为每半年做1次细胞学检查,必要时行阴道镜检查。对于HPV阳性者,定期进行HPV-DNA检测。随诊时间为3～24个月,平均为11.5个月。7例切缘阳性的患者在随访过程中4例因病灶持续存在再次行宫颈LEEP术或全子宫切除术,1例复发。其余病例及切缘阴性患者均无复发。
3 讨 论
宫颈锥切的手术方法包括传统的冷刀锥切术、激光锥切术和近年来盛行的宫颈环形电切除术。LEEP是近年来发展起来的一种新技术,目前在宫颈病变的诊治中发挥着重要的作用。作为治疗CIN的一种新手段,具有弥补TCT及阴道镜下多点活检不足的优点,能够明显降低CIN和宫颈癌的误诊率和漏诊率［3］。由于最初CIN病变采取全子宫切除术,循证医学证据表明,对大部分CIN逆转或持续存在病例存在过度治疗的问题。CINⅢ包括重度非典型增生与原位癌(CIS),对于TCT或阴道镜活检确诊病例应先行LEEP术,根据术后病理选择进一步治疗方法,子宫切除术不可作为首选治疗［4］。在CIN的诊治中,阴道镜有其局限性,CIN多为多中心,各个发病点的病变程度也可不一致,造成点状活检局限,易导致漏诊,尤其是对宫颈浸润癌容易造成过低诊断而延误治疗。宫颈锥切术能切除较大块的宫颈组织供病理检查,了解病变范围、病变的分级、病变上皮与间质的关系、浸润深度及宫颈管情况,同时对切缘进行评估,克服了阴道镜多点活检缺点,防止了对浸润癌的漏诊,有助于选择进一步处理方法。
本研究通过对172例CINⅢ患者分别行LEEP及CKC手术的临床资料分析表明,LEEP及CKC是阴道镜检查及宫颈多点活检不可替代的方法。本研究患者LEEP组及CKC组手术前后病理比较,完全符合率分别为76.3％、78.5％。术后共发现4例早期浸润癌,证明阴道镜活检可遗漏癌前病变和早期浸润癌,说明LEEP及CKC术的重要性,它们均具有诊断和治疗宫颈上皮内瘤变的双重作用。从两组术后切除标本及手术前后病理比较看,两组切缘阳性率及病理升级比较无显著性差异,可见两种手术方法治疗效果相似,与郑丽霞等［5］的报道一致。由于术后切缘阳性是CIN病变持续存在和复发的危险因素,并且CIN患者术后发展为宫颈浸润癌的几率明显高于普通人群,CIN行宫颈锥切术后随访非常重要,所以对CIN术后的处理与随访成为初筛后防治宫颈癌的又一关键问题。本研究在随访过程中剩余7例切缘阳性的患者在随访过程中4例因病灶持续存在再次行宫颈LEEP术或全子宫切除术,1例复发。对于切缘阳性的临床处理,国内外学者有不同的意见,最保守的处理方法是密切随访,行液基细胞学、高危型HPV检测及定期阴道镜检查。对CIN Ⅲ切缘阳性者最积极的处理是，国际妇产科联盟(FIGO)《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》中推荐的按照IB1期宫颈癌处理，即行改良广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术。处理方式选择从无创伤且简单易行的随访到宫颈癌根治术,这给医师和患者在治疗选择上带来了困惑。目前大多数学者比较认同的处理方式是,对于年轻或有生育功能意愿的CIN术后切缘阳性的患者,都应尽量保留子宫,可以采用行液基细胞学、高危型HPV检测及定期阴道镜检查等方法密切随访,必要时可再行宫颈锥切术,应尽量避免行子宫切除术；对于确需或者强烈要求切除子宫的CIN Ⅲ患者,也应在排除了浸润癌的诊断后,方可选择子宫全切除术［6］。其余2例切缘阳性及所有切缘阴性患者在随访过程中均无复发,这也说明宫颈锥切切缘阳性不是再次手术的指征,只要能密切随访,切缘阳性时可以保守治疗的,只有那些切缘阳性且无随访条件,随访中宫颈细胞学、阴道镜、组织学检查异常者应再次手术［7］。
宫颈锥切术后宫颈残端创面再次出血的病例临床时有发生,本研究术后LEEP组3例术后宫颈残端出血,CKC组也有3例术后发生宫颈残端出血,还有1例宫颈外口轻度粘连。宫颈锥切手术是在宫颈阴道部实施的手术操作,由于手术范围相对局限,加之宫颈组织的解剖和血供特点,这些并发症的发生可能与病变程度、病变部位及切除范围有关,病变程度越重、病变部位越接近宫颈内口,其血运越丰富,切除范围越大,发生脱痂期出血可能性越大,故术中要掌握好手术深度和范围,术后预防创面感染。整体而言,CKC手术并发症风险高于LEEP和激光锥切手术,包括出血、感染、宫颈管狭窄、粘连、宫颈机能不全以及对妊娠的影响等,已被相关临床研究所证实,作为与宫颈锥切治疗相关的并发症,不仅影响治疗效果,也给患者增加痛苦和治疗负担［8］。
LEEP组基本不需要住院,大部分在门诊治疗,而CKC组需要住院3~5 d。本研究表明LEEP组手术时间及切口愈合时间明显短于CKC组,手术出血量显著少于CKC组,这与国内有关研究结果［9］一致。与CKC相比,LEEP具有许多优点,它操作简便易学,手术能在门诊进行,在切除组织同时有凝血功能。LEEP术还有手术时间短、术中出血少、术后并发症少、手术费用低等优点。Kyrgiou［10］的研究发现，LEEP对妊娠的影响在有关妊娠的大部分指标中均优于CKC。国内也有报道认为，LEEP术不会导致继发性不孕及不良妊娠结局。LEEP术也可获得完整锥形组织供病理检查,至于手术中的热损伤对组织标本的影响,只要术中掌握电切功率、电热圈钢丝的横截面积和电热圈移动速度,对组织的热损伤少,不影响病理诊断。
总之,LEEP及CKC治疗指征类似,具有相同的治愈率［1］。LEEP由于操作简便且并发症少,尤其对妊娠影响小等突出优点正在逐步替代传统的CKC,是值得临床借鉴和广泛推荐的方法。
［参考文献］
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注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”