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医师进行，包括四项检查：颞下颌关节的运动、关节及肌肉的触诊、颞下颌关节的听诊和咬合关系的分类。
根据Olson等[7]研究，最大张口度3岁患者小于29.5 mm，4～6岁患者小于34.5 mm，7岁以上患者小于39.5 mm则诊断为张口受限[7]。颞下颌关节杂音的评估使用听诊法。肌肉疼痛是通过单侧扪诊指压法，力值控制在1～2磅左右。咬合关系在矢状向方面被划分为远中错合、近中错合和中性错合。10例患者在间隔1周时进行颞下颌关节重复性检验，两次之间无统计学差异。
1.2.3 影像学检查 曲面断层片被用来评估髁突形态和受损程度，同时拍摄头颅侧位片进行定点和参考平面的分析（Cranex TomeR，Soredex，Helsinki，Finland），拍摄参数为70 kV，电流1.8～3.0 mAs。全部头颅侧位定位片和曲面断层片由同一名医生完成分析。根据髁突皮质层外轮廓的形态，髁突损伤分为5个级别：score 0为正常，score 1为小的皮质骨缺损，score 2为髁突变平包括软骨下骨小梁损伤，score 3髁突变平同时伴有缺损，score 4髁突头部完全缺失（图1）。当髁突损伤值大于等于1时被认为有髁突损伤。下颌升支的长度测量为Co-Go点的距离.
1.3 统计学分析
选用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）形式表示，采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 颞下颌关节炎的临床表现和症状
46名患者中有65%的患者至少有一个颞下颌关节病的症状（表1）。其中张口受限出现频度最高，有18例患者出现该症状。8例患者检出关节弹响，14例患者有肌肉酸痛，12例患者出现张口型偏斜，12例患者关节区压痛。关节炎活动期的患者、病情严重以及病程长的患者更容易出现张口受限。临床症状的发病率在青少年原发性关节炎患者的各亚型之间无统计学差异（P>0.05）（表1）。
2.2 颞下颌关节髁突损伤的影像学评估
46例患者中36例患者出现髁突损害（78.3%），25例患者（54.3%）出现双侧髁突损害，11例患者（23.9%）出现单侧损害，髁突损害从1～4度不同（表2、封三图1）。在临床症状和髁突影像学表现之间没有相关性，在关节炎的病程、严重程度等方面与髁突单双侧损害也没有相关性。
2.3头颅侧位片的评估
头颅侧位片用来进行线角的测量，分析颅面部之间的关系。JIA患者亚类中无髁突损伤组与对照组没有统计学差异（P>0.05），但是髁突损伤在score 1～4之间的患者与对照组有明显差异（表3）。ANB和下颌平面角均增大，前面高增大。同时，上下中切牙角和SNB角显著减小。
在JIA患者中髁突损害score1的患者显示出增大的下颌平面角和前面高，同时上下中切牙角与对照组比较有统计学差异（表4）。
3 讨论
本研究所涉及的患者组包括根据ILAR标准修订后诊断的JIA的全部亚型，结果证实在该群体中颞下颌关节损伤的发生频度无论是临床检查还是影像学均较高。与以往的研究相比，我们的数据没有证实颞下颌关节病与青少年原发性关节炎亚型的关联性，也没有得出颞下颌关节病与青少年原发性关节炎病程度、活动度、严重程度之间相关的结论。本文研究强调的是颞下颌关节病潜在的特点以及髁突损伤持续进行对患者造成的影响，髁突损伤即使很轻微，也会影响下颌骨的生长从而导致颌面部的改变。
65%的患者会有颞下颌关节炎的症状，比起一些报道发病率比较低。张口度受限是最常见的现象，约40%的患者会出现，特别是病程较长、处于活动期以及病情严重的患者[8]。大约有1/6的患者有颞下颌关节以及肌肉的疼痛，与其他学者研究比较发病率较低，这是因为2/3的患者在接受检查时服用了非甾体抗炎药，减少疼痛的出现。与此同时患者年龄小，也会干扰主观对疼痛的描述[7，9]。张口型偏斜被认为是髁突损伤的预示[10]，而我们的数据显示张口型偏斜的比例是26.1%，远远低于影像学发现的关节损伤（78%）。髁突损伤的颞下颌关节炎患者中有54.3%出现双侧损伤，直接导致张口受限，在临床上却没有出现颌部偏斜，这也是张口型偏斜率低于影像学发现的一个原因。
一些研究认为颞下颌关节弹响可以作为髁突影像学损伤的预言[11]。本研究没有得出此结论，因为健康患者关节弹响的发生率可达20%，所以以此作为推断髁突损伤不够准确。在接受影像学检查的青少年原发性关节炎患者中仅仅65%的患者有颞下颌关节病的症状，78.3%的患者展示出髁突损害，这一结果要比其他的报道低。本研究中，具有髁突损伤的患者中部分没有临床症状，而没有临床症状的患者中却出现了髁突损伤。这一观察结果支持以下结论，颞下颌关节的症状与髁突损伤之间的关联不密切。
尽管不是所有的患者愿意接受影像学评估，但是影像学评估组和总体研究组在疾病特征以及关节炎亚型分布方面没有差异，因此可以代表总体组。此前的研究提出疾病的特征如病程、严重程度、疾病的活动期和颞下颌关节炎之间是有相关性的，但是通过我们的大样本研究发现就颞下颌关节潜在的特性而言，它可以在JIA早期就能出现。一些研究认为多发性关节炎或者单发性关节炎等特殊的亚型会导致颞下颌关节损伤，从我们的数据中可以看到，颞下颌关节炎在各个亚型中的发病率是相似的。
在本研究中，曲面断层片非常有效地显示出颞下颌关节的损伤程度，这一结果同CT[12]扫描得出的结论很相似，所以我们认为曲面断层片检查是一种高效的检查手段。当然，头面部CT和增强核磁共振检查能够更有效和敏锐地检查出髁突早期病损及炎性改变[13]。但是核磁共振因为高昂的费用、全身麻醉等问题在儿童中很难成为常規检查。进一步说，评估颅面部的改变还仍然需要拍摄曲面断层片。有报道说超声检查可以作为一种选择代替核磁共振检查的方法来诊断颞下颌关节炎的病理改变。在相似大样本病例研究中使用核磁共振和超声波检查，以此来证实我们有关颞下颌关节炎早期表现的结论。
54.3%的患者出现双侧关节病损，这个结果高于以前的报道，83%的患者显示出髁突损害不对称。这一结果暗示在下颌骨生长没有完成前通过外科手段进行颅面部改型的操作要额外小心[14]。
头颅侧位片所显示的特点，如过大的下颌平面角、ANB角，较小的切牙交角、SNB以及下颌后缩、凸面型，这些特点同以前的研究结果一致。
以前的报道研究青少年慢性关节炎患者颅面部改变与髁突损伤的关系，选用的是青少年慢性关节炎患者中有关节改变的患者组与没有关节改变的患者组进行比较[15]。我们的研究选用的完全配对分析，即患者组包含具有和不具有关节损伤的患者，与健康组相对比，从而比较之间的关联。本研究非常清楚地证实即使很微小的髁突损伤都能造成明显的颅面部损伤。同时，经过与健康组的对比性研究，发现髁状突损伤直接影响下颌骨的生长。
本研究具有临床和对照组影像学评估的数据。患者群依据修订后的ILAR标准包含了所有的亚型。本研究证实了青少年原发性关节炎的所有患者都能够出现颞下颌关节的问题及髁突损伤，而且与关节炎的亚型无关。髁突损伤可以出现在疾病的早期，可以在缺乏任何颞下颌关节症状的情况下，即使髁突损伤程度很轻微，也能导致明显的颅面部形态的改变。
早期认识到颞下颌关节髁突的改变对于正畸诊断和治疗计划的制定非常关键。我们建议每位青少年原发性关节炎患者的临床随访都应该包括常规的口腔健康评估以及颞下颌关节区影像的评估。
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（收稿日期：2016-11-05）