[摘要] 目的 研究直肠癌保肛手术（Dixon）术中肠系膜下动脉结扎部位的不同处理对术后吻合口瘘的影响。 方法 分析2年期间来该院行直肠癌保肛术（Dixon）87例（排除并发2型糖尿病患者4例，原发性高血压患者5例），其中高位结扎52例，低位结扎35例。分别观察两组患者术后通气时间、术后短期并发症（尿潴留，术后吻合口发生率），计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。 结果 高位结扎组与低位结扎组在吻合口瘘、尿潴留发生率的比较未发现明显的统计学意义，但低位结扎组在术后通气方面优于高位结扎组（P<0.05）。 结论 该组研究未提示肠系膜下动脉高位结扎相对低位结扎会提高吻合口瘘的发生，但低位结扎在术后通气时间方面较高位结扎有优势。
[关键词] 直肠癌；肠系膜下动脉；高位结扎；低位结扎；吻合口瘘
[中图分类号] R735.37 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）06（c）-0063-03
Study on Comparison of Anastomotic Leakage of High tie with low tie the IMA in Dixon for Rectal Cancer
WANG Zhi YAO Nan
Department of General Surgery Four Subjects，the First Hospital of Lanzhou University in Gansu Province，Yanan City，Shanxi Province， Yanan 716000，China
[Abstract] Objectives To compare the difference in anastomotic leakage between high tie and low tie the inferior mesenteric artery（IMA） in Dixon for rectal cancer. Methods This was a retrospective analysis of 87 rectal cancer patients who underwent Dixon with high tie or low tie the inferior mesenteric artery .Clinical-data and postoperative recovery were compared. Results All the paitents recovered well ，the low tie group was better than high tie group in the first postoperative mechanical ventilation time（P<0.05），and there was no diference between the two group in anastomotic leakage（P>0.05）. Conclusion The high tie of IMA is safe ，it confers no increased risk with low tie， but the low tie of IMA in Dixon has advantage of the first postoperative mechanical ventilation time.
[Key words] Rectal cancer；Inferior mesenteric artery；High tie；Low tie；Anastomotic leakage
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年9月—2012年9月该院共行Dixon术87例，其中高位结扎52例、低位结扎35例，见表1。
1.2 手术方法
所有患者均于术前结肠镜、活检及盆腔CT证实为直肠癌；术前常规准备，包括术前3 d流质饮食，术前12 h禁食及服用硫酸镁或聚乙二醇等泻剂；术前8 h清洁灌肠；术前3 d口服抗生素行肠道准备等。手术步骤：截石位抬高臀部，取下腹正中切口长约12 cm，经腹直肌入腹；切开乙状结肠左侧腹膜，沿左侧输尿管内侧切开，显露左侧输尿管及髂血管，加以保护；切开乙状结肠右侧腹膜，向下至盆低腹膜反折处汇合。提起乙状结肠，锐性分离其系膜根部，依不同方法处理肠系膜下动脉后，于癌肿上缘15 cm处切断乙状结肠，并置入吻合器钉座以备吻合；提起远端病变肠管，沿盆壁筋膜间隙，向下分离，切开waldeyer筋膜，将其所包裹的脂肪淋巴组织从骶前凹处一并切除，将直肠后侧游离至尾骨；向上牵拉病变肠管，切开并切除denonvilliers筋膜；分离直肠两侧将直肠充分游离至癌肿下方至少3 cm，以一次性闭合器闭合直肠，并切除标本。自肛门插入管状吻合器，将直肠断端与乙状结肠断端吻合。手法加固。于骶骨前置入引流管自左坐骨结节内侧引出，于盆底置入引流管自腹壁引出。高位结扎组：于肠系膜下动脉根部（据腹主动脉起始点距离<0.5 cm）处结扎，并行系膜淋巴结清扫；低位结扎组，在保留左结肠动脉的前提下游离并切断直肠上动脉，并骨骼化肠系膜下动脉。手术在同一团队中进行，在严格遵循TME原则的情况下进行。术后病理均证实手术切缘无肿瘤组织。术毕均行胃肠减压及直肠内减压。
1.3 统计方法
采用SPSS19.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行χ2检验。
2 结果
两组患者术后病理学、淋巴结清扫数目及术后吻合口瘘发生率、术后通气时间比较见表2及表3。由表2可知高位结扎及低位结扎比较，二者在淋巴结清扫数目高位结扎组的总体均数要高于低位结扎组，但该差异无统计学意义（P>0.05）。表2提示二者术后吻合口瘘发生情况及术后通气时间的差异。表3术后通气时间较长对于吻合口瘘的发生具有一定的提示作用。同时吻合口发生组较吻合口未发生组表现出了更长的术后通气时间及更低的白蛋白水平，但二者差异无统计学意义。
表2 高位结扎组与地位结扎组术后情况的比较
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表3 吻合口瘘出现及未出现组的术后首次通气时间及相关术后实验室
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3 讨论
手法切除是治疗直肠癌的最有效手段。自全直肠系膜切除（TME）的概念后[1]，患者的生活质量由于保肛率的提高得到了明显的改善。然而TME对于肠系膜下动脉的结扎方式规定是不明确的。目前，关于肠系膜下动脉的结扎方式主要分两种，即高位结扎和低位结扎。高位结扎与低位结扎在肿瘤治愈率、肿瘤复发率等肿瘤学上的无异早有定论[2]。高位结扎后吻合口及吻合口近端肠管血供仅由直肠中动脉及边缘动脉提供，其较低位结扎是否会增加吻合口瘘的发生率存在争议[3-4]。
该研究中，吻合口瘘的总体发病率为6.9%，这与国内外保肛术后的吻合口发生率大致无异[5-7]。在吻合口瘘、淋巴结清扫数目方面，高位结扎组与低位结扎组未能表现出明显的差异（P>0.05）。这个研究结果与J.Hida等[6]的研究结果是一致的。笔者还发现低位结扎较高位结扎，其术后患者的通气时间是有优势的。这可能与Seike K等所提到的高位结扎后吻合口近段肠管的血供压力减小，因而影响了患者的肠道功能恢复有关[8]。同时，笔者也比较了吻合口瘘发生及未发生的相关术后数据，可以发现术后通气时间较长对于吻合口瘘的发生具有一定的提示作用，可以滞后进食时间、延长肛门内置管、盆腔引流的时间，为后续对吻合口瘘的治疗做准备。吻合口瘘发生组较未发生组表现出了更长的术后首次通气时间及更低的白蛋白水平，但该结果未提示统计学意义，此结果的出现可能与病例量较少有关。
综上，笔者未能发现低位结扎与高位结扎在吻合口瘘及淋巴结清扫数方面表现的差异，但低位结扎表现出了更加迅速的术后通气。为进一步明确二者在术后并发症及其在肿瘤学上所表现的差异，我们仍需要更多的诸如大规模随机对照试验的研究。
[参考文献]
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[7] 杨建光，李晓霞，马冬岩，等.全直肠系膜切除术（TME）后吻合口瘘相关因素分析[J].现代肿瘤医学，2008（1）：82-83.
[8] Seike K， Koda K， Saito N， et al. Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery[J].Int J Colorectal Dis，2007，22：689-697.
（收稿日期：2013-05-16）