对照组和观察组，每组20例。对照组给予体外冲击波治疗，观察组在对照组基础上联合通淋固本汤治疗，比较两组临床疗效、治疗前后生化指标[血肌酐（Scr）、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys-C）、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）]及结石清除率。结果 观察组总有效率为95.00%，高于对照组的65.00%，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，两组Scr低于治疗前，Cys-C、NGAL高于治疗前，且观察组Scr、Cys-C、NGAL优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组结石清除率为95.00%，高于对照组的65.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 通淋固本汤联合体外冲击波治疗输尿管上段结石可有效提高结石清除率，减低肾损伤，提高临床治疗效果。
关键词：输尿管上段结石;通淋固本汤;体外冲击波;清除率
中图分类号：R699 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.049
文章编号：1006-1959（2019）22-0144-03
Efficacy of Tonglin Guben Decoction Combined with Extracorporeal Shock Wave
in the Treatment of Upper Ureteral Calculi
ZHOU Cheng-liang
（Department of Surgery，Fengxin County Traditional Chinese Medicine Hospital，Fengxin 330700，Jiangxi，China）
Abstract：Objective To investigate the efficacy of Tonglin Guben Decoction combined with extracorporeal shock wave in the treatment of upper ureteral calculi. Methods A total of 40 patients with upper ureteral calculi admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were eolled. The patients were divided into control group and observation group according to the random number table method， 20 cases in each group. The control group was treated with extracorporeal shock wave therapy. The observation group was treated with Tonglin Guben Decoction on the basis of the control group. The clinical efficacy and biochemical parameters before and after treatment were compared. [Serum creatinine （Scr）， cysteine protease inhibitor C （Cys-C）， neutrophil gelatinase-associated apolipoprotein （NGAL）] and stone clearance. Results The total effective rate of the observation group was 95.00%， which was higher than that of the control group 65.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the Scr of the two groups was lower than that before treatment， and Cys-C and NGAL were higher than before treatment. The Scr， Cys-C and NGAL in the observation group were better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The stone removal rate in the observation group was 95.00%， which was higher than that in the control group 65.00%，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Tonglin Guben Decoction combined with extracorporeal shock wave treatment of upper ureteral calculi can effectively improve the clearance rate of stones， reduce renal damage and improve the clinical treatment effect.
Key words：Upper ureteral calculi;Tonglin Guben decoction;Extracorporeal shock wave;Clearance rate
输尿管上段结石是临床中常见的多发疾病，好发于青壮年，患者常出现尿频、血尿、腰痛等不适症状，若未及时给予有效治疗，随着病情发展，极易诱发尿路梗阻、肾积水等严重并发症，甚至危及患者生命安全[1]。体外冲击波是临床治疗泌尿系结石的一种治疗方案，具有损伤小、经济、操作方便等特点，但在临床治疗过程中残石率及复发率较高，且在反复冲击波治疗过程中频繁的脉冲高压及高能量会增加肾损伤，因此临床应用过程中不可多次重复治疗[2，3]。中医学中将结石归属于“血淋”“石淋”等范畴，认为湿热郁结导致气滞血瘀为主要病机。近年来，随着中医学在泌尿外科临床治疗中的不断深入研究，针对该病发病机制，通过总结相关中医治疗经验，制定了通淋固本汤方剂，该方剂具有清热解毒、补肾益气、气行活血祛瘀，化石通淋之效，可有效弥补体位冲击波单一治疗后体内残留结石残留不良情况，该药可通过化解结石使其排出体外，在泌尿结石治疗中取得良好的治疗效果[4]。故本研究进一步观察通淋固本汤联合体外冲击波治疗输尿管上段结石的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2017年1月～2018年12月奉新县中医院收治的输尿管上段结石患者40例作为研究对象，患者知情同意并签署知情同意书。按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组20例。对照组男13例，女7例;年龄21～59岁，平均年龄（42.35±4.58）岁;结石直径1.2～1.5 cm，平均结石直径（1.38±0.12）cm。观察组男15例，女5例;年龄21～60岁，平均年龄（42.41±4.61）岁;结石直径1.2～1.5 cm，平均结石直径（1.39±0.13）cm。两组性别、年龄、结石直径比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断 参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册（2014版）》[5]中输尿管上段结石相关诊断标准：单纯出现腰腹部钝痛，酸胀不适感，突发下腹部疼痛及肾绞痛，超声检查可明确观察输尿管结石大小、位置及肾盂积水程度，KUB可显示结石的数目、大小及形态情况等。
1.2.2中医诊断 参照《尿石症中西医结合诊疗规范（试行）》[6]中湿热蕴结证型诊断标准：主症：腰部疼痛、尿中带血、尿频尿急、尿痛等;次症：恶心呕吐、口干欲饮、小腹坠胀等;舌苔脉象：舌苔黄腻，脉弦滑或弦数。
1.3纳入及排除标准
1.3.1纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准;②均行体外冲击波治疗者;③无精神疾病，具有认知能力者。
1.3.2排除标准 ①合并严重脏器功能障碍者;②妊娠期及哺乳期女性;③伴有急性尿路感染及凝血功能异常者;④孤立肾者。
1.4方法 对照组给予体外冲击波治疗：采用北京中科健安医用技术有限公司生产的KDE2002A型体外冲击波碎石机进行碎石治疗，术前1 h禁食，患者取仰卧位，在X线引导下跟踪定位结石部位，进行碎石治疗，每次采用1500～2000次电磁波碎石，30～50 min/次，间隔1周进行1次碎石治疗，术后当天口服盐酸坦洛新缓释片（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H20051461，规格：0.2 mg/片）0.2 mg/次，2次/d。观察组在对照组基础上给予通淋固本汤治疗，于患者行体外冲击波治疗后第1天开始服用通淋固本汤加减治疗，方剂组成：黄芪20 g，杜仲、金钱草、海金沙各15 g，鸡内金、威灵仙各10 g，甘草6 g。血尿者加小蓟15 g，腰腹疼痛者加延胡索、芍药各20 g;小腹胀痛者加乌药、木香各15 g;神疲懒言者加人参20 g。用水煎服，1剂/d，2次/d，分早晚温服。两组均以10 d为1个疗程，患者术后每日饮水量应保持在1500～2500 ml，两组患者均在治疗1个疗程后，入院复查泌尿系，以观察结石排出情况，决定是否继续实施体外冲击波治疗。
1.5观察指标 比较两组临床疗效、治疗前后生化指标[血肌酐（Scr）、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cys-C）、中性粒細胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）]及结石清除率。
1.5.1临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则[7]中相关标准评定：①显效：结石完全排出，复查泌尿系统彩超显示结石消失，肾积水消失或减轻，梗阻解除;②有效：部分结石排出，影像学检查显示结石位置下移，成团状;③无效：结石位置未有变化，梗阻仍存在或加重，肾功能进一步受到损伤。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.5.2生化指标 分别抽取患者治疗前及治疗3个月后空腹静脉血3 ml，离心处理后，采用全自动生化分析仪检测Scr、Cys-C水平;采用酶联免疫吸附法检测NGAL水平。
1.6统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组治疗前后生化指标比较 治疗前两组Scr、Cys-C、NGAL比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组Scr低于治疗前，Cys-C、NGAL高于治疗前，且观察组Scr、Cys-C、NGAL优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组结石清除率比较 对照组结石清除率为65.00%（13/20），观察组结石清除率95.00%（19/20），观察组结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（？字2=3.906，P=0.018）。对照组7例结石清除失败，经皮肾镜手术3例，输尿管镜手术4例，观察组1例结石清除失败后行经皮肾镜手术治疗。
3讨论
体外冲击波因具有侵入性及无痛性，成为临床中治疗输尿管结石的首选微创治疗方案，治疗效果确切，但在治疗过程中常出现残留石及肾损伤的弊端。近年来，现代病理学研究发现，冲击波治疗过程中会产生拉伸力及压缩力，会给机体软组织造成直接刺激，损伤结石附近肾脏血管及组织，使患者出现肾周血肿及血尿等并发症，且术后碎石排出不畅，会导致患者出现腰痛等症状，因此临床中针对行体外冲击波治疗输尿管上段结石后需联合药物进行辅助治疗，以促进碎石排出[8]。盐酸坦洛新缓释片是目前临床中用于体外冲击波术后常用药物，该药是一种新型α1受体阻滞剂，可通过抑制远端输尿管张力，降低输尿管蠕动频率，降低输尿管阻力，改善患者因结石排不出而诱发的疼痛，但该药主要作用于输尿管近端和终端，对输尿管上段结石具有一定局限性，因此在常规治疗基础上给予有效辅助治疗意义重大。
中医学中将输尿管上路结石归属于“石淋”范畴，并提出淋证出现淋沥不断、小便灼痛、排尿异常均可称之为石淋之证。《金匮翼》记载“初见热淋、血淋，酒则煎熬水液，如砂石也”，而现代中医认为肾虚膀胱热为主要病机，湿热蕴结下焦、灼伤津液，尿液煎熬成石，膀胱气化失司，而致病发，且湿热与砂石互结，停滞水到而痛降失利，而致气滞血瘀，而不通则痛，导致腰痛，循经之症。故中医治疗主张以益气固肾、清热通淋为基本治疗原则[11]。NGAL是临床中评估早期肾损伤的有效指标，主要因NGAL在靠近肾脏近端的小管部位表达，因此其水平高低可有效反映肾小管的损伤程度，NGAL水平越低表明肾小管功能下降;Cys-C是一种碱性非糖化分泌性蛋白，可在肾小管部位被重吸收及降解，其水平是有效反映肾小球过滤功能的重要指标;Scr是临床中评价肾功能的重要指标，当肾功能受到损伤后，Scr水平会增加，有研究表明[9，10]，Scr水平与肾损伤程度呈正相关。本研究结果显示，观察组治疗总有效率及结石排出率高于对照组，且治疗后观察组Scr、Cys-C、NGAL改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与高勇[12]研究结果相一致，表明与单一的体外冲击波治疗输尿管上段结石相比，联合通淋固本汤治疗效果更佳，可有效提高结石清除率，减少疾病对患者的肾损伤，究其原因为通淋固本汤中黄芪具有益气固表之效;金钱草具有清热解毒、利湿通淋之效;杜仲具有滋补肝肾之效;鸡内金具有通淋石化之效;海金沙具有清热解毒、利水通淋之效;威灵仙具有通经止痛之效。诸药联用共奏清热解毒、补肾益气、化石通淋之效。辨证加减治疗，血尿者加小蓟具有凉血止血之效;腰腹疼痛者加延胡索具有活血止痛之效，芍药具有养阴止痛之效;小腹胀痛加乌药具有温肾散寒，行气止痛之效，木香具有和胃健脾，助消化、止痛之效;神疲懒言加人参具有补元气、安神益智之效。现代药理学研究表明[13]，金钱草具有抗氧化的作用，可起到减少内源性草酸生成，继而抑制钙与草酸离子的结合，减少微小结石的形成，保护肾功能;鸡内金及海金沙均能够促进平滑肌肌张力，促进输尿管蠕动，利于击碎结石排出体外，进而提高结石清除率。
综上所述，通淋固本汤联合体外冲击波治疗输尿管上段结石可有效提高结石清除率，减低肾损伤，提高临床治疗效果。但本研究仍存在一定不足，如樣本量较低，未对比两组用药安全性，日后仍需扩大样本量，作进一步分析。
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收稿日期：2019-8-15;修回日期：2019-8-23
编辑/王朵梅