【摘要】目的：探讨经尿道输尿管镜技术治疗顽固性血精的临床应用价值。方法：回顾性分析采用经尿道输尿管镜诊断检查，逆行插管、钬激光烧碎石治疗顽固性血精症患者28例的临床资料。结果：28例检查均成功，平均手术时间36(19～71)min。5例会阴部胀痛不适，1例并发睾丸、附睾炎，无直肠损伤及逆行射精。术后随访3个月～3年，24例术前血精症状及伴随症状消失，4例症状减轻，2例血精症半年后复发。结论：经尿道输尿管镜技术诊断和治疗血精症具有安全性高、病因诊断率高、治疗效果好之优点，可以同时达到检查和治疗的目的，值得在临床推广应用。
【关键词】顽固性血精症；经尿道输尿管镜；诊断；治疗
血精是男性生殖系统疾病之一，其主要症状是性交时射出红色精液，可出现在发育的任何年龄，一般以性活动旺盛的30－40岁青壮年多见，约80％～90％呈间隙性发作。临床上大多数血精是良性病变或自限性症状，仅需简单抗感染等保守治疗。临床上存在部分严重顽固性血精症患者，采用各类常规保守治疗措施无效或反复复发。该类患者不但对长期血精存在严重焦虑，而且客观上也可能存在潜在的其他严重病理性改变的风险，要求采用更进一步的治疗措施心。2005年8月－2008年10月我院尝试选择经尿道输尿管镜下的微创诊断和治疗技术治疗顽固性血精，临床疗效令人满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2005年8月－2008年10月我院收治的术前经长期反复抗感染药物保守治疗无效，存在严重顽固性血精症状患者28例，年龄25－59岁，平均35.2岁，病程3～62月，平均15.2月。主要临床症状为严重持续性顽固性血精，射出暗红色陈旧性血性液体，或伴少许粉红色或红色血块，同时还伴有性欲减低、早泄、会阴轻度疼痛或坠胀感、射精疼痛、尿频和尿痛等症状，甚至出现早泄、遗精、勃起不坚等性功能障碍。术前行体格检查特别是对腹股沟区、外生殖器和尿道外口检查显示泌尿系统及外生殖器均未发现阳性体征。实验室检查包括尿常规、中段尿镜检、中段尿细菌培养+药敏及衣原体、支原体检测，前列腺液分泌物常规检查无异常发现。经直肠超声(TRUS)检查显示异常21例，其中精囊腺管扩张8例、射精管扩张5例、射精管囊肿4例、精囊囊肿2例、苗勒氏管囊肿2例。
1.2 治疗方法
腰麻或硬膜外麻下取截石位，予F6／7.5 Olympus输尿管硬镜经尿道外口逆行进人后尿道，找到精阜，将F4输尿管导管插人前列腺窝，轻度扩张后引导输尿管镜进入，仔细检查陷窝后，后退输尿管镜至陷窝开口处，轻度冲水，于其外侧寻找双侧射精管开口(如射精管开口不明显，可选择壁簿、透明的陷窝侧壁，以F4输尿管导管试穿)，自射精管口插入输尿管导管，将输尿管镜引导进入精囊，见精囊为多房性囊性结构，其内有大量胶冻样物，部分呈血性，囊壁黏膜充血、增厚，无明确出血点，部分有结石，仔细检查各房，有结石者予钬激光碎石或用水冲洗出，炎症表现者予取精囊液细菌培养+药敏，有囊肿者予囊肿去顶减压术(无异常者可试行将F6／7.5输尿管硬镜扩张进入输精管壶腹)。
2
结果
28例患者均成功进行经尿道输尿管镜下射精管、精囊诊断性观察并微创切开等治疗。手术时间19—71 min，平均时间36 min。28例患者(双侧共56例次)中有48例次成功进行进入精囊，24例次精囊炎(双侧10例，单侧4例，其中有3例只进入1侧)，予以冲洗治疗，14例次精囊结石(双侧5例，单侧4例，其中有2例只进入1侧)，予钬激光碎石，4例精囊囊肿(均单侧，其中有1例中进入1侧)，行囊肿去顶减压术。所有患者术后随访3个月～3年，24例术前血精症状及伴随症状?肖失，4例仍有血精(双侧精囊均未进入患者1例，另3例为进入单侧者)，其中2例血精半年后复发。5例会阴部胀痛不适，经抗炎、对症治疗1周后症状好转，1例并发睾丸、附睾炎，无直肠损伤及逆行射精。结果表明28例顽固性血精患者采用经尿道输尿管镜下的微创手术治疗，近期疗效显著，远期疗效85.71％。
3 讨论
血精是指精液中混有血液，临床上尚无确切的发病率。近年研究发现血精症的病因很多，常见因素主要是精囊和前列腺的非特异性结核及细菌性炎症、生殖系管道梗阻及囊肿、良恶性肿瘤以及全身性因素引发的血精症，多为良性自限性病变，个别患者反复发作，成为顽固性血精，治疗较为困难。常见的病因有炎症、结石、结核、囊肿、肿瘤、功能性血精等，其病变部位大部分位于精囊腺、前列腺、后尿道、精阜及射精管周边，顽固性血精病变部位主要在精囊和射精管，形态主要包括：精囊或／和射精管扩张、囊壁增厚、钙化及精囊内结石、副中肾管囊肿等，多号慢性感染、炎症及射精管梗阻有关。
血精的传统诊断方法是精液分析和经直肠彩超、CT等检查，但大多数无法明确患者的出血部位及原因。Okubo等行经瘘道精囊检查是最早逆行性精囊检查的报道，也有作者在腹腔镜前列腺根治性切除时检查精囊(笔者也曾用此法解剖3例，并发现2例射精管开口于精阜内顶部，1例开口于精阜外两侧)。国内李龙坤等报道了逆行输尿管镜检查精道疾病，认为该操作简单，并发症少。
对于顽固性血精及伴发其他症状的患者，除进行详细询问病史及全身检查，并作必要的泌尿系和生殖系检查，如血尿常规、前列腺液及精液分析以及包括直肠超声波(TRUS)、MRI、精道造影等在内的影像学检查。本组经直肠B超检查发现阳性异常21例，异常率为75.00％，可见TRUS可作为血精患者基本的首选影像学检查，具有安全价廉、无创和较高的分辨率，能检出精囊、前列腺和射精管的结石的优势，能准确地描述软组织肿块。本组MRI检查显示异常24例，异常率为85.71％，且具有较好的软组织结构分辨力，能显示前列腺、精囊、输精管壶腹及射精管多层面更精确的结构变化，尤其是能够明确显示精囊和前列腺的出血。与TRUS相比，MRI对血精诊断的最大优点是能够明确显示精囊和前列腺的出血。由于CT扫描与TRUS和MRI比较，无优越性，未作相应检查。本组所有病例在上述TRUS和MRI检查基础上，均选择了经尿道内腔镜的诊断性观察并微创治疗。
精囊是一高度蟠曲的盲管，当感染或结石等诱发血精，由于本身的结构特点而引流不畅，致单纯抗炎治疗效果较差。输尿管镜的管腔较细，远端精道具有可扩张性，射精管及精囊均可容受输尿管硬镜，可将血块及结石冲洗出，并局部应用抗生素治疗感染，还可处理精囊囊肿等疾病。但因精道空间小，要求术中动作要轻柔，冲洗液压力要低，且要有经验的医师操作，以减少睾丸附睾炎、精道及直肠损伤等并发症。本组有8例次未进入精囊，可能与射精管异位开口有关。术后随访3个月－3年，24例血精消失，2例仍有血精，2例术后半年复发。1例并发同侧睾丸附睾炎，抗炎治疗1周治愈；5例诉会阴部胀痛不适，抗炎对症治疗3天后症状好转。
综上所述，应用输尿管镜经正常的解剖学途径治疗血精是新的腔内诊治技术，能及时对精囊结石、精囊囊肿等疾病术中作处理，具有极大的临床应用价值。但检查是否会导致精道梗阻需进一步随访，且射精管异位开口影响手术成功率，如何进一步提高手术成功率也是我们所面临的—个课题。