[摘要] 目的 探讨超急性期脑梗死患者多层螺旋CT灌注成像与脑卒中评分及预后的相关性。 方法 选取临沂市肿瘤医院2009年2月～2013年4月诊治的疑似超急性期脑梗死患者30例，采用螺旋CT扫描机进行灌注成像分析，观察超急性期脑梗死患者的梗死区、缺血半暗带的相对脑血流量（rCBF）、相对脑血容量（rCBV）、相对平均通过时间（rMTT）、相对峰值时间（rTTP）情况和缺血脑组织可恢复比率（PRR）和NIHSS评分相关性。 结果 ①超急性期脑梗死患者梗死区rCBF、rCBV均低于缺血半暗带（t = 18.59、12.18），而rMTT、rTTP均高于缺血半暗带（t = 23.50、5.86），差异均有统计学意义（P < 0.05）。②超急性期脑梗死患者缺血脑组织可恢复比率（PRR）和NIHSS评分具有明显的正相关性，差异有统计学意义（r = 0.518、0.602，P < 0.05）。 结论 多层螺旋CT灌注成像描述的是组织缺血后的血液动力学变化，缺血性半暗带和脑梗死患者评分具有明显的相关性，可以为临床治疗和评价超急性期脑梗死患者预后提供可靠的理论依据，值得临床借鉴应用。
[关键词] 超急性期脑梗死；多层螺旋CT灌注成像；脑卒中评分；预后
[中图分类号] R814.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2013）09（b）-0111-03
脑卒中是神经系统常见性疾病，其中有近80%属于急性缺血性脑血管病变，严重影响患者的神经功能和威胁生命安全[1]。64层螺旋CT可以进行薄层、快速、大范围的扫描检查，大大缩短了多层螺旋CT灌注成像的时间，更全面地收集急性期脑梗死病灶影像学信息，尽可能对缺血性半暗带和脑梗死进一步发展进行预判，利于临床选择合适的治疗方案[2]。多层螺旋CT灌注成像是通过半定量对局部脑组织血液灌注量进行检测，观察脑组织血液灌注量变化的一种影像学方法，其可以对超急性期脑梗死早期诊断、梗死灶缺血程度、缺血性半暗带、脑血管状况进行准确的评价，从而确定溶栓治疗的方案和时间窗[3]。本研究对疑似超急性期脑梗死患者的临床资料进行汇总分析，拟探讨多层螺旋CT灌注成像与脑卒中评分及预后相关性，为指导临床治疗提供参考依据，现将结果汇总如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取临沂市肿瘤医院2009年2月～2013年4月诊治的疑似超急性期脑梗死患者30例临床资料，其中男18例，女12例，年龄50～87岁，平均（69.8±11.3）岁，患者有不同程度的恶心呕吐、头晕、肢体麻木、走路摇晃等临床症状。病程7～72 h，患者及家属在知情同意的情况进行本项调查，通过常规的螺旋CT平扫排除脑出血、脑部肿瘤及颅内感染等疾病的可能性。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器采用西门子64排螺旋CT扫描机。
1.2.2 扫描方法采用64排螺旋CT对患者脑部进行平扫，选择基底节层面，进一步对大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉的供血区域进行扫描检查，采用Mallinckrodt高压注射器在肘静脉进行优维显对比剂370 mg I/mL的团注，注射速度约为5 mL/s，注射剂量为50 mL，生理盐水剂量为40 mL，与此同时进行感兴趣区（ROI）螺旋CT轴位方向的动态扫描，扫描参数进行设定，电压为80 kV，电流为150 mA，扫描速度为0.75 s/圈，时间间隔为1.5 s，循环32次，扫描时间为48 s，层厚为5 mm，覆盖范围是40 mm。分别对上下方向4 cm，8个层面的脑血流灌注成像情况进行计算和评价。通过软件处理计算出脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）及平均通过时间（MTT）。结合患者CT扫描的记过和临床表现，将划分成缺血中心区、缺血半暗带、缺血周围区、对侧作为正常对照区，对各个区域的不同点的CBV、CBF、MTT等进行测定，将梗死侧各个数值除以正常对照侧相应的测定值，得到相对脑血流量（rCBF）、相对脑血容量（rCBV）、相对平均通过时间（rMTT）。
1.3 观察指标
1.3.1 观察超急性期脑梗死患者的梗死区、缺血半暗带的rCBF、rCBV、rMTT、相对峰值时间（rTTP）情况。
1.3.2 观察超急性期脑梗死患者的缺血脑组织可恢复比率（PRR）和美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）相关性：PRR=面积半暗带/（面积半暗带+面积梗死）。NIHSS评分：NIHSS为卒中严重性提供了一种标准测定方法，对患者的意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉功能、语言功能、构音障碍、忽视症、远端运动功能等进行评价，观察患者治疗前后NIHSS评分情况。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；采用Spearman进行相关性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 超急性期脑梗死患者的梗死区、缺血半暗带rCBF、rCBV、rMTT、rTTP情况
超急性期脑梗死患者梗死区rCBF、rCBV均低于缺血半暗带（t = 18.59、12.18），而rMTT、rTTP均高于缺血半暗带（t = 23.50、5.86），差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
表1 超急性期脑梗死患者的梗死区、缺血半暗带rCBF、rCBV、rMTT、rTTP情况（x±s）
注：rCBF：相对脑血流量；rCBV：相对脑血容量；rMTT：相对平均通过时间；rTTP：相对峰值时间
2.2 超急性期脑梗死患者PRR和NIHSS评分相关性
超急性期脑梗死患者PRR和NIHSS评分具有明显的正相关性，差异有统计学意义（r = 0.518、0.602，P < 0.05）。
3 讨论
近年来心脑血管疾病发生率逐步增多，脑血管病变引起死亡的比重逐步增多，其中作为常见的是脑梗死，其约占各种脑血管病变的80%，脑梗死进一步发展会演变为进展性脑梗死，其缺血性脑卒中发生之后，患者的神经功能症状相对较轻，但是随着脑梗死的进一步发展和临床治疗的不恰当，可能造成脑梗死病灶进一步扩大和加重，出现严重的神经功能缺损或者诱发死亡[4]。
CT灌注成像是通过将对比剂通过静脉注射，选择特定层面进行连续扫描，从而获得某一个层面的像素密度随着时间变化的曲线，也就是所说的时间-密度曲线，其是以时间作为横坐标，以注射药物后增加的CT值作为纵坐标，从而使对比剂在脑部的浓度变化，也就是碘聚集量的变化进行观察，根据曲线联合数学模型对于灌注参数进行计算，得出不同的灌注图像，对机体器官和相关组织的各种灌注状态进行评价[5]。数学模型的主要分为非去卷积模型和去卷积模型[6]。非去卷积模型是利用对比剂在脑组织的蓄积速度和动脉流入速度-静脉流出速度一致的原理，该数学模型较容易理解，但是可能容易对血流量低估，对于对比剂注射的剂量相对较大，注射速度较快，增加了患者一定的风险性。去卷积模型相对复杂，但是其计算偏差相对较小，只是需要有效的抑制噪声，才能保证模型计算的准确性[7]。CT灌注成像在临床应用较为广泛，其主要是应用在肝脏、肾脏、胰腺及脑部，尤其是在脑血管病变的应用更加广泛[8]。对于急性缺血性脑血管病变的敏感性和特异性均较高，可以再急性脑梗死出现病理性变化进行超早期诊断，从而对缺血半暗带进行确认，从而对患者再灌注时间窗内的积极溶栓提供可靠的理论依据，并且有效地对缺血半暗带内的神经功能进行修复，利于急性脑梗死的治疗和预后[9]。CT灌注成像主要是以核医学的放射性示踪剂稀释联合中心容积定律作为主要理论基础，把放射性示踪剂在静脉团注，进入机体后进行动态扫描，进而获得示踪剂首次通过脑部的时间，反应脑组织血液灌注量的变化情况[10]。CT灌注成像可以显示全脑多支血管，可任意旋转多方位观察，有利于血管状态的显示，提高对于脑血管观察的全面性。
CT灌注成像是通过常规CT平扫，然后再进行CT灌注扫描，获取患者感兴趣的层面作为扫描层面，大多数是基底节层面的丘脑、内囊、基底节、大脑前动脉、中动脉、后动脉[11]。通过时间-密度曲线和数学模型分别对CBV、CBF、对比剂MTT、TTP、PS等进行计算[12]。其中CBV主要是单位体积脑组织血管床容积情况，CBF是单位时间内通过动脉、毛细血管、静脉等脑组织血管的血流量情况，MTT是血液在经过动脉、毛细血管及静脉窦时，平均通过时间，因为经过路径不一样，在平均时间上也有差异，TTP是对比剂第一次到达扫描层面的大动脉在脑组织中达到团注峰值的时间间隔情况[13]。
缺血半暗带往往是在脑梗子部分的周边组织，其具有一定生存能力，属于低灌注区，大多数位于正常区和缺血区之间的边缘带，其具有双重结局，可能继续发展为梗死性病灶，也可能功能性电活动恢复正常[14]。在急性期脑梗死发作时，对于缺血半暗带范围、大小的判定，是临床治疗的基础和关键，是选择和确定溶栓时机的理论依据[15]。其可以决定有效再灌注时间窗和脑保护治疗时间窗，进而对于缺血半暗带的受损神经功能进行挽救，确定急性脑梗死临床治疗的主攻方向[16]。缺血半暗带具有高度动态性变化，如果其血液灌注可以促使其在有效时间内进行再通，提示脑部代谢障碍会得到恢复，神经细胞存活概率明显增大[17]。如果脑血流无法再一定时间内恢复，脑损伤可能进一步加剧，演变为进一步的脑梗死和脑损伤加剧，如果此时在进行再灌注可能加重患者的脑水肿和病死率[18]。有研究表明[19]，多层螺旋CT灌注成像最早可以再急性脑梗死后30 min发现病灶，其可见CBF明显降低，CBV正常或者轻度升高，过于严重者可能有下降可能，MTT恢复正常或者有所延长，TTP延长或者消失。
多层螺旋CT灌注成像可以对脑部缺血的程度进行准确的评价，尤其是缺血性半暗带的范围和大小，其主要取决于脑组织对于缺血的耐受性，CBF降低的程度及缺血持续时间情况[20]。螺旋CT灌注成像对于缺血性半暗带的显示可以通过以下两种方法进行判定，一种是利用缺血侧和健侧的CBF比值对缺血性半暗带和梗死组织进行区分，另外一种是通过CBV对梗死组织和缺血性半暗带进行区分，当CBF降低，CBV正常或者轻度升高者为缺血性半暗带，当CBF和CBV均降低者为梗死区域。
笔者通过分析超急性期脑梗死患者30例临床资料，采用螺旋CT扫描机进行灌注成像分析。结果表明，超急性期脑梗死患者梗死区rCBF、rCBV均低于缺血半暗带，而rMTT、rTTP均高于缺血半暗带（t = 18.59、12.18、23.50、5.86，P < 0.05）超急性期脑梗死患者PRR和NIHSS评分具有明显的正相关性（r = 0.518、0.602，P < 0.05）。提示多层螺旋CT灌注成像描述的是组织缺血后的血液动力学变化，缺血性半暗带和脑梗死患者评分具有明显的相关性，可以为临床治疗和评价预后的超急性期脑梗死患者提供可靠的理论依据，值得临床借鉴应用。有研究显示[20]，多层螺旋CT灌注成像没有创伤性、操作简单快捷，在超急性脑梗死诊断中具有非常重要的临床价值，可以及时、准确地显示梗死区和缺血性半暗带的位置、范围和血流动力学变化情况，大大缩短了治疗时间窗。
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（收稿日期：2013-07-22 本文编辑：李继翔）