[摘要] 目的 探讨血清淀粉样蛋白A（SAA）在手足口病急性期轻症患儿、危重症[包括肠道病毒71型 （Enterovirus 71，EV 71）、柯萨奇病毒A组16（Coxsackievirus A 16，CoxA 16）型]感染患兒中的诊断价值。 方法 选取2015 年7～12月间轻症手足口患儿442例，危重症患儿85例，其中包括EV71感染患儿57例、CoxA16感染患儿28例，入院24 h内检测各组患儿SAA水平，并进行统计学对比分析。 结果 轻症组手足口病患儿SAA水平显著高于危重症组， 差异有统计学意义（P<0.05）；危重症组手足口患儿EV71型、CoxA16型SSA水平组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 SAA在手足口病患儿急性期明显升高，而且在CoxA16组、EV71组中升高低于轻症组。SAA在儿童手足口病的辅助诊断、轻重症的早期鉴别诊断以及治疗中起到重要作用，值得临床广泛应用。
[关键词] 手足口病；血清淀粉样蛋白A；EV71；CoxA16
[中图分类号] R363 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）32-0043-03
[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of serum amyloid A（SAA） in the children with mild acute hand-foot-mouth disease， critical illness[including enterovirus type 71（EV 71）， and Coxsackievirus type A 16 （CoxA 16）]. Methods From July to December 2015， 442 children with mild hand-foot-mouth disease and 85 critically ill children were selected， including 57 children with EV71 infection， and 28 children with CoxA16 infection. The level of SAA in each group was detected within 24 hours after admission， and statistically comparative analysis was performed. Results The level of SAA in children with mild hand-foot-mouth disease was significantly higher than that in critically ill group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the levels of SAA of type EV71 and type CoxA16 in the children with hand-foot-mouth disease in the critically ill group（P>0.05）. Conclusion SAA in children with hand-foot-mouth disease in the acute phase is significantly increased， and the increase in the CoxA16 group and EV71 group is lower than the mild group. SAA plays an important role in the adjuvant diagnosis of hand-foot-mouth disease in children， as well as in the early differentiated diagnosis and treatment of mild and severe diseases， which is worthy of widespread clinical application.
[Key words] Hand-foot-mouth disease； Serum amyloid A； EV71； CoxA16
手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由多种肠道病毒感染引起的夏秋季常见儿童传染病[1]。临床可分为5期：1期为出疹期、2期为神经系统受累期、3期为心肺功能衰竭前期、4期为心肺功能衰竭期、5期为恢复期。手足口病患儿在第1、第2期皆可治愈，但少数患儿会出现合并神经系统损害，病情变化突然，短期内迅速进入第3期，甚至导致死亡[2]。重症病例多由肠道病毒EV71型（EV71）、柯萨奇病毒A组16（CoxA16）感染引起，病情较凶险，病死率较高，尤以EV71为重，重症多发生于3岁以下患儿，但手足口病早期实验室炎症指标阳性率不高。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid aprotein，SAA）属于急性时相蛋白，由肝脏细胞分泌，在正常人血液中只有少量存在，正常值为0～10 mg/L，当人体处于炎症、组织损伤时可快速升高，8～24 h即升高，而且SAA在病毒和（或）细菌感染时均显著升高[3-5]。在单纯病毒感染疾病中，CRP、白细胞数目、PCT可在正常范围内或仅在一个较狭窄围范内有小幅升高，且感染初期的病毒相关IgM抗体也往往尚未升高，这对早期诊断病毒感染带来困难。鉴于此，SAA可作为敏感的感染性疾病的标志物用于临床诊疗，成为继白细胞计数、CRP、PCT之后，感染性疾病早期实验室辅助诊断的又一个新标准，尤其在病毒感染方面有较好的敏感性[6]。目前SAA在炎症反应中的价值已被广泛接受，本研究回顾性分析手足口病不同类型患儿SAA指标，并探讨其在手足口病中的辅助性诊断及治疗的临床应用价值，旨在为临床的诊治提供快捷准确的手段，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
手足口病轻症组：2015年7～12月期间，本院感染科住院，EV71、CoxA16阴性的手足口病患儿442例，其中男282例，女160例。手足口病危重症组患儿85例，其中男42例，女43例，包括EV71型57例，CoxA16型28例。两组入组患儿的年龄、体格发育及性别构成等人口学资料均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
手足口病轻症组纳入标准：（1）4个月<年龄<13岁；（2）符合我国原卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》中的诊断标准[2]；（3）症状稳定或症状较轻，病例在1期痊愈。（4）EV71 IgM抗体、PCR阴性，CoxA16 IgM抗体、PCR阴性。
手足口病危重症组纳入标准：（1）4月<年龄<13岁；（2）符合我国卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》中的诊断标准；（3）EV71 IgM抗体或PCR阳性、CoxA16 IgM抗体或PCR阳性。
1.3 排除标准
肺炎感染后合并手足口病、有先天性心脏疾病及其他遗传代谢性疾病等基礎性疾病、先天性免疫系统功能异常者[3]。
1.4 标本采集和检测
采集住院手足口病患儿急性期（发病的1～3 d）的静脉血及咽拭子样本，用于SAA检测的标本分离血清（≥0.2 mL）。SAA检测采用散射比浊法。咽拭子标本均由本院儿科医师采集，使用无菌棉签擦拭咽后壁和两侧扁桃体部位，患儿有恶心感，提示取样成功，并迅速将咽拭子棉签置入采样管中，其中装有3～5 mL保存液。采集的标本在冷链条件下送至医院PCR实验室进行EV71和CoxA16病毒核酸检测，取静脉血或脑脊液查EV71和CoxA16病毒IgM抗体，上述标本采集均在入院24 h内完成。
1.5 统计学方法
数据分析采用SPSS19.0统计软件包，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 轻症组和危重症组手足口病患儿数据资料比较
两组年龄、性别构成比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但轻症组手足口病患儿SAA水平显著高于危重症组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 危重症组手足口病患儿EV71型、CoxA16型SSA水平比较
危重症组手足口病患儿EV71型、CoxA16型SSA水平组间比较，差异无统计学意义（t=0.872，P>0.05）。见表2。
3 讨论
手足口病为多种肠道病毒引起的急性传染病，夏秋季高发，临床症状可表现为手部、足部、口腔、臀部等部位的斑疹、丘疹、疱疹或丘疱疹，可伴有发热，部分低热，也可高热，大部分患儿1周内即可痊愈，少数重症患儿可出现无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脑炎、肺水肿、肺出血、急性弛缓性麻痹和心肌炎等，个别重症患儿病情进展迅速，甚至出现心肺功能衰竭，严重可导致死亡[7-9]。但目前所有病毒感染一直缺乏简便快速、并且可早期诊断的实验室检查指标，临床上多根据患儿的病史、症状、体征，及辅助检查如白细胞数、CRP、PCT等来间接判断是否存在病毒感染。手足口病患儿的临床体征多不明显，甚至部分患儿的白细胞数目和CRP往往会增高[10-11]，极易造成漏诊、误诊或延误疾病，此时，临床需要一种既能早期诊断，而灵敏度、特异度也较高的实验室检测方法，帮助临床医生及时、准确诊断手足口病并能尽早识别危重症患儿。
血清淀粉样蛋白A（SAA）属于急性时相反应蛋白，是一类多形态蛋白家族，由多基因编码的组织淀粉样蛋白A的前体物质。在多种疾病的急性期即迅速升高，恢复期迅速下降[12]。SAA属于载脂蛋白家族中的异质类蛋白质，经IL-1、IL-6和TNF刺激，SAA在肝脏中由被激活的巨噬细胞和纤维母细胞合成[13]。急、慢性炎症或感染时，其浓度可达正常值的1000倍以上[14]。目前，细菌感染、病毒感染、大面积烧伤、冠心病、肿瘤、急性移植排斥反应等均可检测到SAA的升高。而在病毒感染、冠心病、移植排斥反应等中，SAA的敏感性还高于CRP[15]。SAA的半衰期较短，随病情进展变化迅速，病毒感染早期即明显升高，并早于传统炎症标志物，如CRP和白细胞数等[16-17]。本研究表明，SAA水平在手足口病患儿的急性期明显高于正常，其可作为手足口病诊断的辅助性实验室指标。但SAA在轻症组升高水平高于危重症组，笔者推测其原因可能是幼儿免疫功能发育不完善，EV71、CoxA16病毒感染导致免疫功能进一步下降，机体对抗原及细胞因子等刺激反应低下，导致危重症组患儿SAA水平反而低于轻症组[18-21]。
综上所述，SAA作为一个新的检测指标，正受到人们越来越多的关注，在病毒感染的早期诊断中优于传统感染指标。SAA可为儿童手足口病的辅助诊断、轻重症的早期鉴别诊断以及治疗起到重要作用，值得临床广泛应用。尤其当患儿有高热、惊厥、气急等表现，SAA小幅度升高时，需警惕病毒EV71或CoxA16感染，需严密临床观察。本研究仍存在一定不足，如危重症组患儿样本量较少，可能存在一定实验误差，在今后的工作中将继续增加标本量，进一步完善实验设计，减少实验偏差，更好地为临床工作服务。
[参考文献]
[1]Mcminn PC. An overview of the evolution of enterovirus 71 and its clinical and public health significance[J]. Fems Microbiology Reviews， 2002，26（1）：91-107.
[2]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）[J].国际呼吸杂志，2010，30（24）：1473-1475.
[3]赵仕勇，滕淑，林先耀，等.肠道病毒71型重症手足口病患儿病毒载量与I临床特征的相关性研究[J].中华急诊医学杂志，2016，25（6）：718-721.
[4]何颜霞，付丹，操德智，等.重症手足口病分组监护治疗80例分析[J].中华儿科杂志， 2009，47（5）：338-343.
[5]陈长强，顾志冬，樊绮诗，等.血清淀粉样蛋白A在疾病应用中的研究进展[J].检验医学，2012，27（9）：776-779.
[6]赵昕峰，吴亦栋，高扬，等.血清淀粉样蛋白A联合C反应蛋白检测在手足口病患儿中的诊断价值[J].中华传染病杂志，2016，34（7）：419-421.
[7]赵学芹，梁绮华，黄家良，等.血清淀粉样蛋白A与C反应蛋白在小儿手足口病早期诊断中的临床应用价值[J].国际检验医学杂志2015，36（18）：2699-2670.
[8]楊兰辉，苏艳丹，丁恒，等.C-反应蛋白和淀粉样蛋白A在手足口病诊疗中的应用研究[J].检验医学与临床，2012，9（22）：2838-2839.
[9]Fu Y，Chen J，Cai B，et al. The use of PCT，CRP，IL-6 and SAA in critically ill patients for an early distinction between candidemia and Gram positive/negative bacteremia[J]. J Infect，2012，64（4）：438-440.
[10]周建康，许文芳，吴勇.胶体金渗滤法检测血清淀粉样蛋白A方法评价及其在儿童感染性疾病诊断中的应用[J].中华检验医学杂志，2014，37（11）：836-841.
[11]周建康，许文芳，吴勇.血清淀粉样蛋白A在手足口病患儿中的表达[J].上海预防医学，2016，28（7）：485-486，
[12]杨红玲，郑磊，周才，等.胶体金渗滤法检测血清淀粉样蛋白A方法评价及其在儿童感染性疾病诊断中的应用[J].中华检验医学杂志，2014，37（11）：836-841.
[13]王经伟，高帅，高峰，等.临沂地区1426例手足口病流行病学及临床特征分析[J].中华实验和临床病毒学杂志，2013，27（6）：417-419.
[14]Katayama T，Nakashima H，Takagi C，et al.Serum amyloid A protein as a predictor of cardiac rupture in acutemyocardial infarction patients following primary coronary angioplasty[J]. Citc J，2006，70（5）：530-535.
[15]闫红霞，张瑛.小儿手足口病心肌酶谱、C-反应蛋白和淀粉样蛋白A检测临床分析[J].中国医疗前沿，2013，8（3）：62-63.
[16]罗国忠，贺海文，杨永成，等.血清淀粉样蛋白A和C-反应蛋白在小儿感染性疾病早期诊断中的价值[J].检验医学与临床，2015，12（22）：3368-3369.
[17]费凤英，衣萍，林见敏.血清淀粉样蛋白A与C反应蛋白联合检测的临床应用价值[J].检验医学，2014，29（11）：1031-1032.
[18]何丽菊.C反应蛋白、血清淀粉样蛋白A及外周血白细胞计数、中性粒细胞比例对小儿急性感染性腹泻的鉴别诊断价值[J].中国中西医结合消化杂志，2017，25（6）：469-471.
[19]丁红辉，王成刚.血清淀粉样蛋白A与C-反应蛋白比值在鉴别诊断儿童病毒与细菌感染性疾病中的价值[J].中国卫生检验杂志，2016，26（21）：5613-5614.
[20]付阳，陈捷，蔡蓓，等.血清降钙素原和免疫炎性因子C-反应蛋白、白介素-6、血清淀粉样蛋白A在脓毒血症中的诊断价值[J].四川大学学报，2012，43（5）：702-705.
[21]郑志方，陈国利，刘霞，等.血清淀粉样蛋白A、超敏C反应蛋白和降钙素原检测在儿童原发性肾病综合征中的应用价值及相关性分析[J].中国医学装备2017， 14（7）：88-89.
（收稿日期：2017-08-26）